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颈部淋巴结肿大病历书写模板

【住院病历（颈部淋巴结肿大为首发/主要临床表现）书写模板】

一般项目

姓名：性别：年龄：民族：婚况：

职业：籍贯/现住址：联系电话：

入院日期：记录日期：病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

入院科室：头颈外科/耳鼻喉科/普通外科/血液科床号：

住院号：

身份证号：

主诉

[规范要求：简明扼要，体现主要症状+部位+时间，不超过20字。若伴随症状为核心就诊原因，可补充]

示例：右侧颈部进行性肿大肿物2个月，伴耳鸣1个月。

示例：双侧颈部多发淋巴结肿大1周，伴发热3天。

现病史

[规范要求：围绕颈部淋巴结肿大按时间顺序书写，涵盖起病诱因、发展过程、伴随症状、诊治经过、疗效评估、发病以来一般情况，需覆盖感染性、肿瘤性、自身免疫性等各类病因的鉴别要点]

起病诱因：[需明确有无上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、牙龈炎、头颈部皮肤感染、外伤、疫苗接种、猫/动物抓咬、结核接触史、肿瘤病史等诱因，无明确诱因写“无明显诱因”]

初始表现：[明确起病时间，首次发现肿大淋巴结的部位、数量、大小、质地、有无疼痛、有无活动障碍，大小需以cm为单位记录长径×短径×厚径，禁止使用“黄豆大”“蚕豆大”等模糊描述]

发展过程：[描述肿大淋巴结的变化趋势，如进行性增大/时大时小/无明显变化，增大速度（如1个月内增大至原体积的2倍），累及范围是否扩大，有无出现新的肿大部位]

伴