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第二章

病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历一、入院记录姓名:周一性别:男年龄:33岁民族:汉婚否:已婚出生地:广东省广州市职业:工人入院日期:2008-2-59:00记录日期:2008-2-511:00发病节气:立春陈述者:患者本人?2．主诉:就诊的主要原因—症状、体征及持续时间要精炼，一般＜20字例1:右上腹疼痛3小时例2:右上腹发现包块3天例3:血糖升高5天3.现病史（七要素）（1)起病情况—时间、缓急、前驱症、病因或诱因（2)主症特点—部位、性质、持续时间、程度等（3)病情发展与演变—持续/间歇加重/渐好及因素（4)伴随症状：时间、特点、演变过程（5)与鉴别诊断有关的阴性资料（6)诊疗经过：何时、何处、何法诊疗及效果（7)病后一般情况：食、便、神、睡眠情况主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患者于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无