儿童呼吸道重症感染病例流行病学调查表.docx

儿童呼吸道重症感染病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：□□□□□□□□□□（共10位，前6位为行政区划代码，后4位为病例顺序号）

2.性别：①男②女③不详

3.出生日期：____年____月____日（年龄不详时填写实足年龄：____岁____月，孕周37周填写出生后实际日龄：____天）

4.出生体重：____g（早产低出生体重需填写）；当前体重：____kg

5.常住地址：____省____市____区县____街道/乡镇____社区/村____（门牌号）；邮政编码：________

6.户籍地址：____省____市____区县____街道/乡镇___