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社区老年食堂服务需求问卷

尊敬的社区老年朋友、老年人家属：为精准掌握本社区常住老年群体助餐服务实际需求，优化社区老年食堂运营方案，提升助餐服务的适配性与质量，切实解决不同年龄段、不同身体状况老年人“吃饭难”问题，特开展本次匿名问卷调查。本次调查所得所有数据仅用于社区老年助餐服务的规划与优化，不对外泄露任何个人相关信息，请您根据实际情况填写，感谢您的配合与支持。

一、受访者基础信息调查（请您在符合自身情况的选项后打“√”，或在横线处填写内容）

1.您是否为本社区常住居民（居住满6个月以上）？

A.是，为本社区常住居民

B.不是，为本社区户籍，在外居住

C.不是，临时居住在本社区

D.其他____（请注明）

2.您的年龄是？

A.60周岁-69周岁（低龄老年群体）

B.70周岁-79周岁（中龄老年群体）

C.80周岁-89周岁（高龄老年群体）

D.90周岁及以上（长寿老年群体）

3.您的性别是？

A.男

B.女

4.您的居住情况是？

A.独居（仅本人一人居住，无其他共同居住人）

B.空巢家庭（仅夫妻二人共同居住，子女长期不在本地居住或不共同居住）

C.三代同堂/与子女及孙辈共同居住

D.仅与子女共同居住，配偶已故/不共同居住

E.长期居住在本社区管辖范围内的养老服务机构

F.其他居住情况____（请注明）

5.您的日常生活自理能力属于以下哪一类？

A.完全自理：能够独立完成外