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临终预嘱

一、立预嘱人基本情况

姓名：性别：出生日期：年月日

身份证号：联系电话：

住址：

紧急联系人：与本人关系：电话：

二、声明

本人订立本预嘱的目的，是在本人处于不可治愈的伤病末期或者临终时，将可能遭受的痛苦和尊严损害减至最低，并免除亲属代为作出艰难医疗决定时的负担。本预嘱是本人对亲属和医疗机构作出的郑重嘱托，请予尊重并执行。

本人立预嘱时具有完全民事行为能力，精神状况正常、意识清醒，已充分理解本预嘱的含义及法律意义。本预嘱内容为本人真实意思表示，未受诱导、欺诈或者胁迫。

本预嘱仅在本人处于不可治愈的伤病末期或者临终、且不能自行表达医疗意愿时启用。本预嘱与安乐死无关，不涉及以积极方式结束生命的内容。

三、关于原发疾病延续性治疗的选择

当本人所患疾病经规范治疗进入不可治愈的伤病末期，对原发疾病的延续性治疗（如抗肿瘤治疗、脑康复治疗等），本人的选择是：（同意继续／不同意继续／暂不确定）。

补充说明：。

四、关于生命支持治疗的选择

当本人处于临终状态，对心肺复苏、气管插管、气管切开、呼吸机辅助通气、体外膜肺氧合、鼻饲管、输血、药物抢救等生命支持治疗措施，本人的选择是：（接受／不接受／暂不确定）。

如上述生命支持治疗已经开始，