蓝氏贾第鞭毛虫病重症病例流行病学调查表.docx

蓝氏贾第鞭毛虫病重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例唯一编号：____（编码规则：省行政区划代码+市行政区划代码+区县行政区划代码+发病年份+4位顺序号，例如：11010120240001）

2.关联聚集性疫情编号：□无□有，编号：____

3.病例姓名：____性别：□男□女□其他出生日期：____年____月____日年龄：____岁____月（14岁以下儿童必须填写月龄）

4.民族：____职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（小学/初中/高中/大学/其他）□农民□工人（□餐饮从业人员□集中供水从业人员□环卫从业人员□旅游服务从业人员□畜牧