流行性出血热重症病例流行病学调查表.docxVIP

流行性出血热重症病例流行病学调查表

一、病例基本标识信息

调查项目

内容填写

选项备注

病例统一识别编码

_______________

编码规则：省码（2位）-市码（2位）-县码（2位）-年份（4位）-病例序号（4位），按全国法定传染病报告系统规则编制

病例姓名

_______________

性别

□男□女

出生日期

____年____月____日

年龄

________岁________月龄

民族

_______________

职业

□农业劳动者（种植业□养殖业□兼业）□林业从业者□建筑工地工人（□野外施工□城区施工）□环卫工人□垃圾处理从业人员□导游/户外从业者□医务人员□教师□学生□餐饮服务业□离退休人员□家务及待业□其他____

身份证号

_______________

联系电话

_______________

户籍地址

____省____市____县（区）____乡（镇、街道）____村（社区）________门牌号

现住址

____省____市____县（区）____乡（镇、街道）____村（社区）________门牌号

常住地类型

□城市中心城区□县城城区□乡镇政府驻地□行政村村屯□林场/自然保护区作业区□独立工矿区□其他____

病例分类

□本土本地病例（发病前14天未离开本地）□输入病例（□省内跨区域输入□省