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社区青少年教育服务问卷

一、基本信息调研

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□6岁及以下□7-12岁（小学阶段）□13-15岁（初中阶段）□16-18岁（高中/中职阶段）

3.您目前的身份是：

□在校小学生□在校初中生□在校高中生□在校中职/技校生□已辍学待业□其他________

4.您居住在本社区的时长：

□1年及以下□2-5年□6-10年□10年以上

5.您的家庭结构属于：

□双亲核心家庭（父母+子女共同居住）□单亲家庭□双亲外出留守儿童家庭□隔代寄养家庭□重组家庭□低保/低收入贫困家庭□残疾人家庭□其他特殊家庭________

6.您父母的最高受教育程度分别是（父亲____母亲____）：

□初中及以下□高中/中专/技校□大专□本科□硕士及以上

7.您家庭平均月总收入为：

□5000元及以下□5001-10000元□10001-20000元□20001元及以上

二、社区青少年教育服务供给现状调研

本部分调研对象为社区常住青少年（6-18周岁），请根据您实际接触到的社区服务情况填写：

8.您是否知晓本社区提供面向青少年的教育类服务？

□完全不清楚□听说过但不了解具体内容□清楚知道部分服务项目□清楚知道所有服务项目

9.