4月配药缺陷事件护理不良事件讨论.docVIP

本月科室共发生2起不良事件，1例医疗护理风险防范不良事件（配药缺陷），1例压力性损伤性不良事件（发生压疮）

隐患事件，现针对案例进行分析学习

事情经过

事件：配药缺陷事件

连班护士周**在配置当天输液药物时，将所有需配置的药液摆在一排，在摆35床患者曹金水的药物时看到了贴瓶单上打印的药液为：生理盐水50ml+盐酸溴已新4mg（前一天连班护士在盐水剂量下面做了警示标示），但在配置时未再次查看药物的剂量及药名，未抽掉50ml盐水，导致药物剂量错误。护士徐**在准备给该患者更换输液时，发现该大输液剂量错误，立即拿回治疗室，并告知连班护士重新配置。

二、讨论发言（原因分析）

周**：未严格执行查对制