拉沙热特殊人群流行病学调查表.docx

拉沙热特殊人群流行病学调查表

一、基础信息模块（所有特殊人群通用）

1.1姓名：________________________

1.2性别：□男□女□其他

1.3出生日期：______年____月____日年龄：______周岁月龄（1周岁）：______月龄

1.4民族：__________国籍：________________身份证号/护照号：________________________

1.5现住址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______门牌号

1.6户籍地：______省______市__