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流脑输入病例流行病学调查表

一、病例基本信息

姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁____月民族：____身份证号码：____________________联系电话：____________________现住址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号__________户籍地：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号__________职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（小学/初中/高中/大学/中职/其他）□教师□医务人员□工人□农民□公务人员□服务业人员□离退人员□自由职业□其他____工作单位/就读学校名称：____________________单位/学校地址：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____病例分类：□疑似病例□临床诊断病例□实验室确诊病例诊断日期：____年____月____日报告单位：____________________报告日期：____年____月____日发现方式：□医疗机构就诊发现□入境人员主动监测发现□省外流入人员排查发现□密切接触者主动筛查发现□聚集性疫情搜索发现□其他____输入病例类型：□境外