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轮状病毒学校聚集性病例流行病学调查表

一、调查基本信息

1.疫情编号：________________________

2.调查牵头单位：____________________

3.联合调查单位：□疾控机构□教育行政部门□卫生监督机构□其他______

4.调查起止日期：______年____月____日—______年____月____日

5.调查人员姓名：________________联系电话：________________

6.疫情发生地：______省______市______区（县）______街道（乡镇）

7.涉疫单位全称：________________统一社会信用代码：________________

8.学校法定代表人姓名：______联系电话：______疫情防控联系人姓名：______联系电话：______

二、涉疫学校基本情况调查

1.学校性质：□公办□民办□九年一贯制□完全中学□小学□初级中学□高级中学□含托幼部□其他______

2.办学类型：□全走读□全寄宿□部分寄宿

3.师生规模：在校生总人数______人，其中走读生______人，寄宿生______人；共设______个年级______个教学班，平均班额______人；教职工总人数______人，其中食堂从业人员______人，保洁人员______人，