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2026版手术记录书写质量控制规范

本规范适用于全国各级各类开展手术及有创操作的医疗机构，涵盖住院手术、日间手术、门诊手术、介入操作、内镜下三级以上治疗操作的记录书写与全流程质量控制，制定依据为《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历系统功能规范（2025修订版）》《手术安全核查制度（2024修订）》《住院病案首页数据填写质量规范（2025版）》《医疗机构手术分级管理办法》《医疗器械唯一标识系统规则》及DRG/DIP付费2.0版病案数据合规要求，用于指导临床医师规范书写手术记录，明确各级质控主体责任，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益。

一、书写主体与时点管控要求

手术记录的法定责任主体为手术第一术者，对记录内容的真实性、准确性、完整性承担首要法律责任。常规情况下手术记录须由第一术者通过实名认证CA电子签名系统亲笔书写，若第一术者因抢救患者、连续急诊手术等特殊原因无法及时完成记录，可由参与手术的第一助手代为书写，但第一术者必须在记录完成后12小时内完成审阅、修改并签名确认，审核过程全程留痕，严禁由未参与手术的医师、未获得临床操作授权的进修医师、规培医师、实习医师独立书写手术记录并直接归档，严禁无手术资质人员书写手术记录。

书写时限执行分层管控刚性要求：择期手术记录须在手术结束后6小时内完成；急诊手术、创伤急救手术须在术后2小时内完成；急危重症抢