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2026年临床诊疗病历书写规范标准

本规范适用于全国各级各类医疗机构内执业医师、执业助理医师、护士、医技人员及其他承担病历记录相关工作的卫生专业技术人员，是开展临床诊疗活动、书写各类诊疗病历的统一执行标准，所有病历记录需符合《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等现行法律法规要求，兼顾临床诊疗质量追溯、医保费用合规审核、医学教学科研数据提取、医疗纠纷举证等多元应用场景需求。

病历书写需严格遵循四项核心原则：一是客观真实原则，所有病历记录必须与实际诊疗行为完全一致，严禁虚构、篡改、补记伪造内容，所有客观数据需直接对接医疗机