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退学的家长知情同意书

一、退学申请基本信息

1.学生基本情况

学生姓名：___________性别：□男□女民族：___________

身份证件号码：___________________________学号：___________________________

所在学校：___________所属学院/系部：___________所学专业：___________年级/班级：___________

入学时间：______年______月______日学籍状态：□在籍（无处分）□在籍（有处分，处分说明：___________）□休学中（休学时间：______年______月至______年______月）□保留入学资格

家庭住址：___________________________学生本人联系电话：___________________________

2.家长/法定监护人基本情况

监护人姓名：___________与学生关系：□父亲□母亲□法定监护人（监护资格证明编号：___________）

身份证件号码：___________________________常用联系电话：___________________________

常住地址：___________________________紧急联系人及电话：______________