2026年标准手术知情同意书范本.docxVIP

2026年标准手术知情同意书范本

患者姓名：_______________性别：____年龄：____岁民族：____婚否：____

身份证号：___________________________就诊卡号：_________________医保类型：□城镇职工□城乡居民□商业保险□自费

床号：____住院号：_________________联系电话：___________________

常住地址：_____________________________________________________________________

紧急联系人姓名：_________________与患者关系：____联系电话：___________________

医疗机构名称：___________________________医疗机构等级：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□其他

诊疗科室：____________病区：____________经治医师：_________________

主刀医师：_________________职称：□主任医师□副主任医师□主治医师□住院医师

手术助手：1._________________2._________________麻醉医师：_________________

术前第一诊断：_______