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卫生院医疗质量管理方案

一、总体目标

以《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》为依据，建立健全覆盖医疗服务全流程、全岗位、全人员的质量管理体系，通过12个月持续质量改进，实现以下核心目标：

1.医疗质量安全核心制度落实率达到100%；

2.门诊处方合格率≥95%，住院病历甲级率≥92%，Ⅲ级以上手术非计划再次手术发生率≤0.5%；

3.医疗不良事件上报年人均≥0.5件，报告及时率≥98%；

4.院内感染发生率≤3%，重点环节院感暴发零发生；

5.辖区居民基本公共卫生服务医疗类项目规范率≥90%；

6.群众看病就医满意度≥92%。

二、组织管理架构与职责分工

（一）医疗质量管理委员会

由卫生院院长担任主任委员，业务副院长担任副主任委员，成员涵盖医务科、护理部、院感科、药房、检验科、影像科、公共卫生科、后勤科等科室负责人以及内、外、妇、儿主诊医师，主要职责为：

1.审定本院医疗质量管理规章制度、年度改进目标和实施方案；

2.每季度召开1次医疗质量专题分析会议，审议医疗质量监测指标数据，研究解决重大质量安全问题；

3.组织开展全院医疗质量培训与考核，指导医疗质量持续改进项目推进；

4.对重大医疗质量安全事件、重大医疗纠纷进行调查分析，提出处理意见和改进措施。

委员会下设医疗质量管理办公室（挂靠医务科），配备专职医疗质量管理员1名，负责日常质量监测、数