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腺病毒感染性腹泻重点病例流行病学调查表

一、病例核心基本信息

（填写说明：所有信息需通过核实病例身份证件、医疗机构报告卡逐一核对，确保核心信息准确可追溯）

1.1病例唯一编号：□□-□□-□□-□□□□-□□□□（编号规则：省代码(2位)+市州代码(2位)+区县代码(2位)+调查年份(4位)+病例顺序号(4位)，保证全国范围内编号唯一）

1.2病例姓名：__________性别：□男□女□未告知民族：__________

1.3出生日期：______年____月____日年龄：______（□月龄□岁□天）身份证号：____________________

1.4国籍：__________籍贯：______省______市______区职业：□学龄前散居儿童□托幼儿童□学生（小学/初中/高中/大学）□教师□医护人员□餐饮从业人员□食品生产经营人员□公共场所服务人员□工人□农民□离退休人员□家务及待业□其他__________

1.5联系电话：__________（本人有效电话）__________（紧急联系人电话）

1.6现住址：______省______市______区县______街道/乡镇______社区/村______小区/组____号楼____单元____门牌号（填写要求：需精确到可直接定位的具体地址，不得仅填