老年人健康检查和健康管理登记表.docxVIP

老年人健康检查和健康管理登记表

一、编制目的与适用范围

65岁及以上老年人健康检查是《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》规定的核心服务项目，本登记表既是服务实施的记录载体，也是后续随访、干预和转诊的依据。基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）按本表逐项填写，做到「一人一档、检查一次、登记一次、随访一轮」。

适用范围：

?辖区内常住65岁及以上居民（含居住6个月以上的非户籍老年人）

?每年1次免费健康检查，检查后30日内完成登记与结果反馈

?登记信息保存期限不少于15年，纸质与电子档案双轨保存

二、基本信息登记表

填写要求：由工作人员在登记现场核对本人身份证原件后填写，字迹清晰、不得空项（无相关项目填「无」）。

项目

内容

项目

内容

姓名

性别

身份证号

出生日期

建档编号

联系电话

138******

现住址

户籍地址

婚姻状况

文化程度

医保类型

建档年度

紧急联系人

联系人电话

139******

与紧急联系人关系

家庭医生签约

是/否

残疾情况

无/视力/听力/肢体/智力/精神

是否独居

是/否

填写说明：

1.建档编号按「年度+区域代码+流水号」规则编制，由负责档案管理的专职人员统一赋号，个人不得自编。

2.电话号码为占位示例，实际填写须现场验证可接通；联系方式变更后7个工作日内更新