2026年最新版简易操作病历书写规范最新版.docx

2026年最新版简易操作病历书写规范最新版

一、基本书写规则与适用范围

本规范为临床一线医务人员病历书写简易操作指引，适用于各级各类医疗机构中执业医师、执业助理医师、规培医师、进修医师、护理人员、医技人员在门（急）诊、住院、互联网诊疗、居家医疗四类场景下的病历书写行为，以“可落地、易操作、合规性强”为原则，匹配2026年电子病历六级应用、DRG/DIP支付改革、患者信息安全保护、检查检验结果互认等行业管理要求。

病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则：

1.内容真实性要求：所有病历记录必须与患者实际诊疗过程一致，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历内容。使用人工智能辅助书