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乡镇卫生院服务调研问卷

亲爱的居民朋友：您好！为全面了解本乡镇卫生院的服务供给现状、群众就医需求及现存服务短板，进一步优化卫生院服务流程、提升服务质量，切实为辖区群众提供更优质、便捷、可及的医疗卫生服务，特开展本次调研。本次调研由乡镇医疗卫生服务提升工作组组织开展，为完全匿名调查，所有信息仅用于公共服务优化层面的统计分析，不会泄露您的个人隐私，也不会与任何个人福利、诊疗待遇挂钩，请您根据实际情况如实填写即可。填写本问卷预计需要8-10分钟，感谢您的支持与配合！

【填答说明】所有题目除标注“可多选”“开放题”外，均为单选题，请您在符合自身情况的选项前□内打√；标注跳题提示的题目，请按照提示跳转至对应题目作答，无需填写中间无关内容。

第一部分基本信息

1.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

2.您的居住属性：

□本乡镇常住户籍（居住满6个月以上）□本乡镇临时居住（居住不满6个月）□外地户籍来本乡镇务工/探亲□其他

3.您的职业类型：

□务农□本地务工（含乡镇企业、个体工商户雇工）□个体经营者□机关/事业单位工作人员□学生□退休人员□失业/无业□其他

4.您的家庭常住人口数：

□1人□2人□3-4人□5人及以上

5.您家庭年人均收入大致为：

□1万元及以下□1-2万元□2-3万元□3-5万元□5万