胃十二指肠镜知情同意书.docx

胃十二指肠镜知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身高：______cm体重：______kg

住院号/门诊号：__________联系电话：____________________

住址：________________________________________________

临床诊断：____________________________________________

拟实施操作：□普通胃十二指肠镜检查□无痛胃十二指肠镜检查□胃十二指肠镜下治疗（治疗项目：________________________）

操作