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护理院常见病门诊病历范文

护理院住养老人以高龄、多病共存、失能卧床者为主，门诊接诊多为慢病复诊、急性感染与卧床并发症处理。为便于医护人员书写培训与带教，本文按门诊病历首页式体例，整理脑卒中后遗症及失能卧床照护相关病种的病历范文，供参照书写。

一、书写规范要点

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用中文和医学术语；出现错字时用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。

门诊病历包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；首页应载明姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

初诊病历记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见或医师签名；复诊病历记录包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。

主诉写促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；现病史按时间顺序书写，含发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

护理院患者多有失能、认知障碍，病史陈述者应注明为患者本人、家属或护理员，并记录其与患者的关系，避免因代述导致信息失真。

病历应由相应医务人员签名；实习、试用期医务人员书写的病历，应经