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腺病毒肺炎重点病例流行病学调查表

本调查表适用于腺病毒肺炎重点病例（含重症/危重症病例、聚集性疫情指示病例、医疗机构相关感染病例、输入性首例病例、死亡病例）的流行病学专项调查，所有项目须逐项填写，信息明确，无对应信息填“无”，信息不明确填“不详”。

一、病例基本信息

1.专属流调编号：□□□□□□-□□□□□□（前6位为行政区划代码，后6位为病例序号）

2.医疗机构病案号：____________________

3.病例姓名：____________________曾用名：____________________

4.性别：□男□女□其他

5.民族：____________________

6.出生日期：__________年________月________日年龄：________岁________月________天

7.身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

8.联系电话：（本人）____________________（紧急联系人）____________________

9.现住址：__________省__________市__________区（县）__________街道（乡镇）__________社区（村）__________小区__________号楼__________单元__________室邮政编码：________