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高龄老年人生活补贴申请表

受理单位（村／社区）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿受理编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

本表由符合条件的老年人本人或其监护人、近亲属代为填写，一式两份，村（社区）与乡镇（街道）各存一份。填写时请使用黑色签字笔，字迹清楚，不得涂改；确需更正的，由申请人在更正处签名或按指印确认。

一、申请人基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

□男□女

出生日期

年月日

年龄

周岁

民族

婚姻状况

□已婚□丧偶□离异□未婚

联系电话

现居住地址

户籍所在地

省（区、市）市（州）县（区）乡镇（街道）村（社区）

居住情况

□与子女同住□独居□入住养老机构□其他

身体状况

□自理□半自理□不能自理

是否享受其他养老类补贴

□否□是（项目名称：）

二、申请事项

本人符合当地高龄老年人生活补贴的年龄条件，现申请自年月起按月领取高龄老年人生活补贴，补贴标准按当地公布的年龄段档次执行。

年龄段档次

补贴标准（元／月）

申请起始月份

80—89周岁

年月

90—99周岁

年月

100周岁及以上

年月

补贴发放账户信息：开户银行＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，账户名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，账号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。账户须