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病例讨论 邵医 危重医学科 08.5.28 现病史 患者，男，66岁。 因“右膝肿痛3天”于07.11.14日入院。 患者有长期右膝酸痛史，3天前曾于当地医院局部针灸治疗，但当晚即出现右膝红肿、疼痛加剧；次日再次就诊于当地医院，予补液、止痛、地塞米松等治疗，症状未缓解，并逐渐延伸至右大腿，出现高热、寒战。 现病史 经当地医院积极治疗，病情日趋恶化，为进一步治疗，转来我院。 急诊拟“右膝化脓性关节炎”收治入院。 5小时前突发体温升高至39.5℃ ，大汗淋漓，伴胸闷气急，心率加快至160bpm,BP下降至74/42mmhg，经简单液体复苏后转入ICU。 既往史 10余年前“胆囊切除”史。 否认糖尿病，心脏病，高血压史。 否认食物、药物过敏史。 否认长期药物使用史。 入院体检 神志尚清，略烦躁，急性病容，气急貌。 T 38.7 ℃、RR 28bpm、HR 148bpm、Bp 95/56mmhg。面罩吸氧8L/min,指测 SpO298%。 全身皮肤湿冷，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心脏和腹部未及异常。 右膝及右大腿下3/4红肿，皮温升高，明显压痛，局部皮肤发红，可见散在多个“针眼”；局部软组织张力高，但无明显水疱；膝关节活动严重受限，但趾端活动、血供、感觉尚良好。 入院辅助检查 CBC :WBC:12.3x103/μl,N%:85.3%,Hb:14.9g/dl HCT:42.1%,Plt:227x103/μl ABG:FiO2 50% PH 7.348 Pco2 25.3mmhg Po2 92.1mmhg BE -8.2mmol/l SO2 95.8% CX7:电解质基本正常，肝功能正常，Cr1.6mg/dl, Bun32mg/dl，ALB29.4g/l 右膝X-ray：右膝关节肿胀 入院时胸片 入院初步诊断 重度脓毒症。 急性肺损伤？肺炎？ 急性肾功能不全。 右膝化脓性关节炎。 入院治疗 高流量面罩吸氧，右下肢制动。 右锁骨下静脉留置，监测CVP；右桡动脉留置，动态监测Bp；积极、大量液体复苏，并监测HR，尿量及肺部情况。 右膝关节腔穿刺抽取脓液送涂片和培养，送血培养及行床边胸片检查。 予泰能 0.5g iv q8h+万古霉素 1.0 iv q12h+大扶康0.4 iv qd抗感染。 营养等对症支持治疗。 病情演变 07.11.14-11.16日经积极液体“复苏”、抗感染、支持治疗后，整体病情略有控制，血压及呼吸情况相对稳定，肾功能恢复正常； 脓液培养和血培养回报：无细菌生长。 但体温仍持续高，局部组织肿胀加剧，皮肤出现散在水疱，肢体远端皮肤发冷，足背动脉搏动尚可。 07-11-16日胸片 病情演变 什么原因？ 考虑：右大腿坏死性筋膜炎 怎么办？ 病情演变 11.16日下午于全麻下行“右膝关节、右大腿切排，灌洗，减压”术。 术中脓液再次送涂片和培养。 术后带气插管转回ICU，呼吸机支持；留置鼻胃管行肠内营养支持；继续泰能+万古+大扶康抗感染；并敞开切口定时双氧水和PVP-I冲洗换药。 病情演变 但至11.19日患者全身中毒症状仍较明显，体温持续高，血象白细胞计数及中性粒百分比居高不下，肝酶也逐渐升高，呼吸机参数要求高，痰液量增多、变黄，撤机困难。 其间脓液培养回报“金黄色葡萄球菌”（耐甲氧西林）。 痰涂片：G+球菌和G-杆菌，未见霉菌。 病情演变 患者病情渐趋加重，显然感染未控制并出现了肝功能损伤。 怎么办？ 11.19日停用大扶康；停万古霉素，改用斯沃针 600mg iv q12h抗感染。 07-11-20日胸片 病情演变 此后到11.26，体温逐渐下降至基本正常，肝功能恢复。症状和体征得到控制，痰量减少，呼吸机参数下调，白细胞计数及中性粒百分比下降至正常。 11.26日上午全麻下右大腿清创+部分缝合术。 11.27日早晨突发寒战，发热，T38.5 ℃ ，但肺部体征无变化，右大腿创面渗出少，局部红肿不明显。 病情演变 怎么办？ 病情演变 右锁骨下静脉留置管已13天，检查穿刺点周围皮肤略红、压痛，考虑导管相关性血源性感染。 拔除深静脉导管，管尖培养+外周血+中心静脉血培养。 次日体温逐渐恢复正常。 血管内导管相关性感染(CRI) 随着ICU病房的发展，中心静脉导管已广泛应用于危重病患者的静脉补液，中心静脉压监测，肠外静脉营养等。 与此同时导管相关性感染（CRI）也成为了临床严重的并发症。 血管内导管相关性感染(CRI) CRI诊断标准： 有中心静脉置管史（时间48小时） 临床出现发热或在原有感染控制的基础是再次发热，T39.0 ℃ ，拔除导管24小时内T下降0.5 ℃ 。 临床上除外其他明