中国XX航空股份有限公司不安全事件风险分析（ 22页）.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * 第 1 页 共50 页 SMS 杭州维修基地 第 1 页 共50 页 SMS 杭州维修基地 不安全事件风险分析 杭州维修基地 2010-10-28 不安全事件风险分析——发动机灭火瓶误放 * 第 *页 共50 页 内 容 提 要 一、事件概述； 二、ROOT CAUSE二八分析法 ； 四、措施改进对比 三、风险评估和分析； * 第 *页 共50 页 事 件 概 述 机组反映B-2225飞机航前APU火警测试时，火警面板上APU火警开关指示灯不亮。当日航后，维修人员根据排故方案更换了火警面板，随后执行火警面板更换后的测试工作，其中一项检查线路连续性（AMM TASK 26-21-00-720-001 Check of Firing Circuit Continuity）的测试工卡中需拆除5WE1-A和7 WE1-A（左发灭火瓶1#、2#爆炸帽的插头），以防止测试时相关电信号传送到爆炸帽而导致灭火瓶释放。因工卡中没有插头位置的图示，维修人员在执行时未能够对实物的FIN进行有效确认，找到灭火瓶上两个电插头（6WE1A和8WE1A，为灭火瓶压力传感器插头）后，误当作爆炸帽插头拆下，而真正的爆炸帽插头没有拆除。 * 第 *页 共50 页 事 件 概 述 * 第 *页 共50 页 事 件 概 述 * 第 *页 共50 页 事 件 概 述 灭火瓶压力传感器插头被误拆下后，驾驶舱火警面板上左发两个DISCH灯点亮，维修人员看到了DISCH灯点亮，但未意识到这是由于插头拆错引起，而是错误地认为这是由于拆除的爆炸帽插头中有灭火瓶压力的信号。维修人员在随后的测试中按压并保持AGENT 1电门时，突然听到左发位置异响，检查发现左发1号灭火瓶释放。 灭火瓶释放后，维修人员完成相关清洁工作，更换被释放的灭火瓶和爆炸帽，测试正常。飞机于第二日正常投入运营。 * 第 *页 共50 页 内 容 提 要 一、事件概述 二、ROOT CAUSE二八分析法 四、措施改进对比 三、风险评估和分析 * 第 *页 共50 页 ROOT CAUSE二八分析法 ： Root Cause Analysis Principle 所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因，在这里我们可以把它对应到危险源。（通过不断的问why） ROOT CAUSE二八分析法 * 第 *页 共50 页 ROOT CAUSE二八分析法 ： 二八法则/定律（马特莱法则 ）： 往往是20%的原因导致了80%的结果。 我们在日常调查中，其实也经常用到了二八原则，就是所谓的“主要原因”、“次要原因” 。 ROOT CAUSE二八分析法 * 第 *页 共50 页 我们用二八定律对ROOT CAUSE ANALASIS进行适当的简化，避免过多的分支。每一级剩下两个分支，一个占20%，另一个占80%。 这样我们就得到了ROOT CAUSE 二八分析法。 ROOT CAUSE二八分析法 ： ROOT CAUSE二八分析法 * 第 *页 共50 页 ROOT CAUSE二八分析法 ： ROOT CAUSE二八分析法 Root Cause二八分析法举例-发动机灭火瓶意外释放.xls * 第 *页 共50 页 对所有不安全事件分析后，我们就建立了一个SMS安全信息数据库： ROOT CAUSE二八分析法 * 第 *页 共50 页 内 容 提 要 一、事件概述； 二、ROOT CAUSE二八分析法 ； 四、措施改进对比 三、风险评估和分析； * 第 *页 共50 页 风 险 评 估 和 分 析 依据分公司《风险管理规范R1》，后果可能性 ： 注1：2009年杭州维修基地航班量为34983，按35000计算； 注2：权重的计算和《风险管理规范R1》略有不同，利用了二八分析法的结果，此处为试验性质； 注3：红色部分数据为估算，等“SMS安全信息数据库”建立并积累数据后，可以采用数据库中统计出来的数据，或此数据再除以事件获取率（每年更新调整，可以参考基地上报情况）； * 第 *页 共50 页 风 险 评 估 和 分 析 依据分公司《风险管理规范R1》，后果严重性 ： 后果可能引起维修一般差错事件发生，严重性界定为较严重的，对应分值为3。 风险值：风险值=3*2=6 风险等级：二级（黄色） 风险可接受程度： 采取措施可接受，按需限制运行，解决问题的行动计划。 * 第 *页 共50 页 内 容 提 要 一、事件概述； 二、ROOT CAUSE二八分析法 ； 四、措施改进对比 三、风险评估和分析； * 第 *页 共50 页 措 施 改 进 对 比 在用此风险评估方法前，调查认为“维修人员工作作风不严谨”是导致