全民健康保险门诊透析总额支付制度品质确保方案_完整版.docVIP

全民健康保险门诊透析总额支付制度质量确保方案 确保门诊透析总额支付制度(以下称本制度)实施后，透析医疗服务之质量与可近性，特订定本方案。 保险对象就医权益之确保： 全民健康保险保险人 (以下称保险人)每年应针对本制度各分区保险对象就医可近性、医疗服务质量满意度等情形进行调查，其调查内容之设计，应会同门诊透析总额联合执行委员会研订，并得委托民意调查机构办理，其调查结果经整理后，提供西医基层总额及医院总额受托单位参考。 保险人每年应统计分析民众申诉及其它反映案件数之变化情形。 西医基层总额及医院总额受托单位应于本制度实施后，建立民众咨询、申诉及其它反映案件处理机制，并与保险人共同广为倡导。 各分区保险对象就医可近性及医疗服务质量满意度，如有下降且达统计上显著差异，或申诉及其它反映案件显著增加，经保险人检讨结果认为有归责于透析院所者，应函知所属西医基层总额或医院总额受托单位立即督导改善，并逐案追踪。 三、专业医疗服务质量之确保，配合「透析医疗服务质量提升计划」办理。(附件) 四、透析医疗服务质量监控与辅导： 所列质量指针项目，可参考前述专业医疗服务质量指针的发展状况，逐年检讨修订。 保险人应将前述医疗服务质量监测指针及医疗费用相关信息，出版各分区业务组「报告卡」(Report card)，以供保险人与西医基层总额、医院总额受托单位，共同辅导透析机构持续性改善服务质量，并供保险对象查询参考。 五、透析医疗服务风险监控机制之建立： 医疗机构利用率及支付标准每点支付金额变动之监控：保险人应按季分析透析医疗服务利用率及平均每点支付金额，并于次季制成报表，函送西医基层总额受托单位、医院总额受托单位、行政院卫生署(以下称卫生署)及全民健保费用协议委员会(以下称费协会)。 每点支付金额容许变动范围暂定为正负百分之五，若每点支付金额变动比率不在上述容许范围内，保险人应会同门诊透析总额联合执行委员会共同检讨原因，必要时提出改进对策，并进行辅导改善。 基层医疗机构与医院之医师与病人流动之监控： 为避免透析医疗实施总额支付制度后，因病人(或医师)大量流入(或流出)基层医疗机构或医院就医，进而影响透析医疗机构服务可近性及质量，保险人应定期提出下列监控指标： 1.每季提供基层透析医疗机构透析次数(或总点数)及医院透析次数(或总点数)占全体透析次数(或总点数)之比率。 2.每季提供基层医疗机构与医院肾脏专科医师数之变动，即基层医疗机构肾脏专科医师与医院肾脏专科医师人数比。 六、奖惩： 本方案所订各项医疗服务质量指针的执行结果，纳入次年度门诊透析总额协商因素的一项参采数据。 前述医疗质量与民众健康改善因素若为正值时，保险人与西医基层总额、医院总额受托单位，得将该协商因素成长率部分用于支付标准之调整，以直接奖励提升质量，其余保留于年度结束时，依门诊透析机构医疗服务质量指针执行达标率分配之。 七、本方案送请费协会备查及报请卫生署核定后，由保险人公告后实施，修正时亦同。 洗肾总额支付制度医疗服务质量指针（HD部分） 指针项目 积极性目标值 检验频率 监测频率* 监测方法 监测单位 指标定义或监测内容 一、人口学资料 1. 病患总数 每三个月 每三个月 院所申报 保险人或台湾肾脏医学会 2. 年龄(mean, ± SD) 每三个月 每三个月 院所申报 保险人或台湾肾脏医学会 3. 年龄≧65岁者 每三个月 每三个月 院所申报 保险人或台湾肾脏医学会 个案数; 百分比 4. 糖尿病肾病病人数 每三个月 每三个月 院所申报 保险人或台湾肾脏医学会 个案数; 百分比 5. 死亡个案数 每三个月 每三个月 院所申报 保险人或台湾肾脏医学会 个案数; 病患转院后三个月内死亡者，其死亡记录权责归属原转出之院所，但转入之院所有告知死亡个案之病历摘要至原透析院所之义务。 二、保险对象就医权益 1.医疗质量满意度调查 每年 每年 问卷调查 保险人 建议应增列病患自觉之健康状况 三、专业医疗服务质量 1. 血清白蛋白（Albumin） 1. 受检率≧90% 2. 合格为 3.5 gm/dl (BCG)或 3.0 gm/dl (BCP) 百分比 30% 3. 全国合格率应80% 每个月 每三个月 资料分析 保险人或台湾肾脏医学会 受检率、全体平均值 低于3.5 gm/dl (BCG法)之百分比。【若以BCP法测量则为低于3.0 gm/dl之百分比】 2. Kt/V 1. 受检率≧90% 2. 合格为 1.2百分比 10% 3. 全国合格率应80% 每三个月 每三个月 资料分析 保险人或台湾肾脏医学会 受检率、全体平均值 低于1.2（Daugirdas公式）之百分比 3.Hct 1. 受检率≧90% 2. 合格为24%百分比 15%