全民健康保险糖尿病医疗给付改善方案_完整版.docVIP

全民健康保险糖尿病医疗给付改善方案 前言 糖尿病为高发生高费用之疾病，且无法仅由内分泌或新陈代谢专科医师即可提供完善周延的医疗照护，有鉴于此，卫生署陆续于全省各地推动糖尿病共同照护网，希望藉由各种经过训练的专业医事人员间的团体合作，提供病人包含诊察、检验、卫教及追踪等完整的服务，以降低或延缓糖尿病友并发症与合并症的发生，不但维护病人的健康，亦可控制医疗费用，达到三赢的目标。 爰此，本方案希望建立以整体性与连续性为原则之新支付制度，朝简单、可行性高之方向设计支付诱因，鼓励院所参与共同照护网认证及运作，同时建立质量监控机制，使支付项目与质量监控指针相扣连，并建置可行之糖尿病照护质量通报系统，期能对糖尿病人作整体性照护。 现况分析 依据本局申报资料，92年糖尿病就医人数约为六十万人*，医疗费用约120亿元，平均每年每人因糖尿病就医门诊次数约为10次，每次平均费用约为1,600元；每年每人因糖尿病就医平均住院次数约为0.07次，每次平均费用约43,000元。 (注*：主诊断ICD-9-CM为250及A181者，并排除全年就医仅一次之个案) 目标 建立以病友为中心的共同照护模式。 提升糖尿病治疗指引遵循率。 三、建立质量导向之支付制度。 肆、计划内容 一、参与资格：参与本方案之医事机构，须组成照护团队并经县市共同照护网认证后向本局辖区分局申请同意，团队医事人员资格如下： (一)医师、护理卫教及营养卫教之专业人员须经各县市糖尿病共同照护网认证合格，地区医院及基层院所之护理卫教及营养卫教人员，得依相关法规规定以共聘或支持方式办理。 (二)新陈代谢及内分泌专科医师或在其它县市已取得共同照护网认证之医师，如于加入本方案时尚未取得所在县市共同照护网之认证，须于加入后六个月内取得认证，逾期将不得再申报本方案费用。 (三)上述参与资格如卫生主管机关有最新规定，从其规定。 (四)参与本方案之医师，其当季病人追踪率小于20%者(指前一季已收案之个案中，于本季完成追踪者)，自本局文到日之次月起，一年内不得再申报本方案之相关费用。 二、收案对象： 同一院所经结案对象不得再收案，但院所仍可依现行支付标准申报相关医疗费用。 最近60天曾在该院所同医师诊断为糖尿病（ICD-9-CM前三码为250）至少就医达2次(含)以上者，才可收案，惟当次收案须以主诊断【门诊医疗服务点数清单媒体申报格式及填表说明之第18字段国际疾病分类号（一）】收案。 收案前需与病人解释本方案之目的及需病人配合定期回诊等事项，并发给相关文宣资料。 结案条件： 可归因于病人者，如失联超过三个月、拒绝再接受治疗等。 经医师评估已可自行照护者，本项须取得病人同意。 支付标准：符合本方案之糖尿病人，接受以医师为主导之医疗团队所提供之常规性糖尿病完整性照护，医疗院所得定期申报管理照护费，支付点数如附件一。 质量信息之登录及监测 参与本方案之特约医疗院所应依本局规定内容(如附件二)，登录相关质量信息。 本局各分局应举办方案执行概况检讨或发表会，由参与本方案之特约医疗院所报告，藉以进行计划执行成果检讨及经验交流。 五、医疗费用申报及审查原则 (一)申报原则： 医疗费用申报、暂付、审查及核付，依全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法规定办理。 门诊及住院医疗服务点数清单及医令清单填表说明 (1)属本方案收案之保险对象，其就诊当次符合申报P1407C、P1408C、P1409C者，于申报费用时，门诊医疗服务点数清单之案件分类应填『E1』、特定治疗项目代号(一)应填『E4』；住院案件之医疗服务点数清单之给付类别则填写「C」。未符合申报上述医令者，依一般费用申报原则办理。 (2)申报方式：并当月份送核费用申报。 (二)审查原则 1.未依本局规定内容登录相关信息，或经本局审查发现登载不实者，本局不予支付该笔管理照护费并依相关规定办理；另该笔疾病管理费被核删后不得再申报。 2. 其余未规定事项，依全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法规定办理。 六、质量奖励措施： (一)门坎指标：以参与本方案之医师为计算奖励之单位，符合下列门坎指针目标值之医师，方可进入质量奖励之评比对象。 收案率： 定义：指当年度符合收案条件(最近60天曾在该院所该医师诊断为糖尿病（ICD-9-CM前三码为250）就医达2次(含)以上之病人)中，排除已被其它医师收案且未结案或前曾经自己收案的人数后，新被收案的比率。 门坎目标值：医师收案率须=30%以上。 (二)质量加成指针 1.病人完整追踪率： 定义： (1)分母：当年度该院所由该医师收案之病人数。 (2)分子：当年度该院所由该医师收案之病人当中，于当年度该院所完成下列条件者，视为达成追踪。 已申报年度评估者，其申报当年度追踪管理(P1408C)次数达3次者。 已申报新收案者，视申