抗心律失常药物治疗.pptVIP

心律失常的药物治疗 心律失常药物治疗的临床地位 尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用，但心律失常的药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段，尤其是心律失常的急性药物控制 对心律失常药物观念的转变 强调基础疾病治疗，去除诱因，改善产生心律失常的基质 重在治疗心律失常产生的后果，而不在心律失常本身：降低死亡率、通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态 消除由心律失常引起的症状 抗心律失常药物分类及作用机理 心肌细胞的离子流及其通道 心肌细胞的电生理活动是由于带有不同电荷的离子通过心肌细胞膜上的离子通道进出细胞而形成 离子通道是细胞膜上的特殊蛋白质，每一个通道只允许一种离子通过 抗心律失常药物作用机理 临床上大多数抗心律失常药物均是通过影响心肌电兴奋时程中不同时相的离子通道和离子流，使其电生理特性的兴奋性、传导性等产生变化而起作用 抗心律失常药物的分类 Ⅰ类药物 快钠通道阻断剂 Ⅱ类药物 β-受体阻断剂 Ⅲ类药物 钾通道阻断剂 Ⅳ类药物 钙通道阻断剂 其它类 洋地黄 腺苷 Ⅰ类抗心律失常药物 根据药物与通道作用动力学和阻断强度不同分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc类 Ⅰb类 结合/解离时间常数＜1 s Ⅰc类 结合/解离时间常数＞1 2s Ⅰa类 结合/解离时间常数介于二者之间 Ⅰ类抗心律失常药物作用机理 阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢传导速度，升高应激阈值，延长有效不应期。有效地中止钠通道依赖的折返，抑制自律性 Ⅱ类抗心律失常药物作用机理 阻滞β-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β-受体介导的心律失常 能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值 促进心肌的复极过程，缩短QT间期 Ⅲ类抗心律失常药物作用机理 钾通道阻滞剂 以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），基本不影响传导 选择性Ikr阻滞剂 快速延迟整流性钾流阻断剂。表现为逆使用依赖性,易诱发Tdp 如 索他洛尔、多非利特 非选择性Ik阻滞剂 即可阻断快速延迟整流性钾流也可阻断缓慢延迟整流性钾流。表现使用依赖性，诱发Tdp的机率极小 如 胺碘酮 Ⅳ类抗心律失常药物作用机理 钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L， 作用点在窦房结及房室结等慢反应细胞 终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速 Ⅰa类抗心律失常药物 Ⅰa类奎尼丁由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用 Ⅰa类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应 Ⅰb类抗心律失常药物 利多卡因 仅用于室性心律失常 给药方法 负荷量1.0mg/Kg，3-5min内静脉注射，继以1-2 mg/min静脉维持。如无效，5-10min后可重复负荷量，1h内最大量不超过200-300mg 连续应用24-48h后应减少维持量 利多卡因的常见不良反应 神经系统不良反应及心动过缓 在终止心肌梗死和心衰的室速、室颤的治疗中不作为首选药物，只在无法使用胺碘酮时使用，不再用于预防用药 Ⅰb类抗心律失常药物 慢心律 利多卡因有效者口服慢心律亦可有效 起始剂量:100-150mg、1次/8h 如需要，2-3天后可增加50mg/次 有效血浓度与毒性浓度接近，因此剂量不宜过大 慢心律的常见神经系统不良反应 眩晕 震颤 运动失调 语音不清 视力模糊 Ⅰc类抗心律失常药物 CAST试验后Ⅰc类药物应用受限 Ⅰc类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤 Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用 Ⅰc类抗心律失常药物 普罗帕酮 适用于无器质性心脏病、心功能正常、无室内传导阻滞的室上性和室性心律失常 口服 初始剂量150mg、1次/8h，如需要，3-4天后可加量至200mg/次。最大剂量不超过1200 mg/天 静脉注射 1-2 mg/Kg/次，单次最大剂量不超过140mg 普罗帕酮的常见不良反应 室内传导阻滞加重，QRS波增宽，负性肌力作用，血压下降 我院常用Ⅰ类抗心律失常药物 利多卡因 慢心律 普罗帕酮 Ⅱ类抗心律失常药物 β受体已成为多种心血管疾病的一线用药和基础用药 β受体阻滞剂，尤其是静脉注射β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后 对其在心律失常治疗