医学论文：113例高龄胆石症的外科治疗.docVIP

???????????????????????作者：张怀耀?崔正旅?黄启军 ???????胆结石、胆囊炎是老年人胆道系统的常见病，并随年龄增大而患病率增高。由于老年人的循环和呼吸功能减退，而且多伴有并存病，对于手术的耐受力较差，年龄越高，手术风险越大，因此，老年疾病的外科治疗日益受到外科医师的重视。我院自2000年1月-2010年12月对113例70岁以上胆结石患者施行了各种胆道手术治疗，占同期老年胆道手术的62.3%，现总结报告如下。 ????????1??临床资料 ????????1.1一般资料??113例中，男44例（占38.9%），女69例（占61.1%）。年龄70-86岁，平均年龄74岁，80岁以上有5例，术前均经b超检查明确诊断，经b超和手术证实：慢性结石性胆囊炎81例；胆囊结石并胆总管结石12例，其中发生急性化脓性胆管炎（aosc）3例；慢性结石性胆囊炎急性发作15例，其中发生化脓坏疽性胆囊炎5例；合并胆源性胰腺炎5例。 ????????1.2主要临床表现??平诊入院91例，常见主诉为上腹或右上腹部胀痛不适，体检无阳性体征。急诊入院22例，均有腹痛、恶心、呕吐，体温高于37.5?5例，右上腹压痛、反跳痛，明显肌紧张5例，有4例能触及包块，但腹痛压痛不明显，血清淀粉酶大于正常值5例，wbc高于10×109/l6例。 ????????1.3并存病??本组有并存病58例，其中合并有冠心病5例，高血压病10例，房颤1例，心电图异常改变25例，慢性气管炎、哮喘、肺气肿共20例，脑栓塞2例，消化性溃疡1例。有上腹手术史7例。 ????????1.4治疗与结果??择期手术97例，其中6例为急诊入院，经适当处理后转为择期手术，急诊手术16例。手术方式：开腹胆囊切除术。胆囊切除+胆总管探查t管引流术13例，胆囊造瘘4例。术后并发症11例，其中切口感染6例，肺感染2例，哮喘发作1例，胆汁瘘2例，经适当处理后最终痊愈。急诊手术后并发症5例，择期手术6例，本组治愈105例，好转8例，无死亡病例。?????????2??讨论 ????????2.1高龄病人胆石症发病率高??随着人们的生活质量不断提高，预期寿命延长，老年人口逐年增加，需要手术治疗的老年病人也日益增多。胆石症是老年人胆道系统疾病的多发病，并随增龄而增高。这是由于老年人胆囊对胆囊收缩素的敏感性降低，从而使胆囊功能减退，引起胆汁淤积最终导致胆石形成。据一组尸检证实，超过70岁的老年人约有半数以上患有胆结石。kim等报道70-79岁的女性为29%，男性为15%。本组女性为61.1%，男性为38.9%，比文献报导高，说明胆石症是老龄胆道外科的常见病之一。 ????????2.2老龄病人急诊胆道手术后并发症及死亡率高??由于老年人机体各脏器的生理功能均有不同程度的退行性变，机体储备能力和代偿功能明显减退，对麻醉和手术的耐受力下降，器官功能易发生失代偿，导致各种并发症的发生，严重的可发生多脏器功能衰竭，又因老年人合并症多，更增加了手术的风险，急诊手术风险更大。本组择期手术97例，无手术死亡病例，并发症发生率为6.2%，急诊手术16例，并发症发生率为41.7%，很明显择期手术并发症发生率明显低于急诊手术。我们体会：老年人胆道手术最好择期施行，择期在症状不十分严重、身体条件较好、合并症相对稳定时进行为最佳。一般不宜急诊手术，一旦急性发作，应进行必要的检查，较全面的了解重要脏器的功能状态，同时积极纠正水电解质失调，应用有效抗生素和治疗合并症，以改善各脏器功能，提高机体承受能力，最大限度的减少急诊手术死亡率和术后合并症。我们的资料表明，急诊手术的并发症和死亡率与术前合并症未控制有一定关系。 ????????2.3高龄患者胆道手术时机和手术方式的选择??由于老年人的病理变化快，实时手术是防止病情恶化和抢救患者生命的主要措施。笔者认为老年人择期手术效果最佳，风险最小，但不能一概强调择期手术，在给予积极适当的治疗，待各器官功能改善，水电解质失衡得到纠正后，其病情仍不好转，应尽早手术治疗；若病情好转，可转为择期手术。本组急诊入院22例，入院后经积极有效处理，6例转为择期手术，16例经过6-24小时的准备后再进行手术，其中2例重症胆管炎患者经24小时治疗后，胆管炎不能得到控制，即行胆总管探查t管引流术，术后恢复良好，无并发症。因此，正确把握手术时机是处理好高龄胆道疾病的关键之一。 ????????然而，高龄病人的手术方式的选择与手术时机同等重要。高龄病人的手术目的是延长病人的生命，或改善病人的生活质量，手术应尽量选择对病人痛苦小，创伤轻，简单有效的手术方式。择期手术时患者若是全身条件好，可选择远期疗效的手术方式，如胆囊切除术，胆肠吻合术。急诊手术以抢救病人生命、解除症状为主，尽量缩