医学论文：浅谈胃十二指肠溃疡穿孔23例诊治体会.docVIP

浅谈????【摘要】目的:探讨胃十二指肠溃疡穿孔的临床特征及治疗。?方法??分析我院2007年3月至2011年4月共23例胃十二指肠溃疡穿孔患者的病历资料。?结果??23例患者中，胃穿孔11例，十二指肠穿孔9例，保守治疗3例，治愈21例，死亡2例。结论??胃十二指肠溃疡穿孔宜尽早手术，修补术是基层医院切实有效的方法。 ????【关键词】胃十二指肠溃疡;穿孔;胃肠减压;修补术 ????胃十二指肠溃疡是以内科为主治的常见病，当出现急性穿孔时则需到外科治疗。我院自2007年3月至2011年4月共收治胃十二指肠溃疡穿孔患者23例，报告如下。 1资料和方法 ????1.1?一般资料??本组23例患者，男19例，女4例，男：女为4.75:1；年龄24～78岁，平均56.57岁，60岁以上（老年）患者11例（47.8%）；穿孔时间2～40小时；入院前均有不同程度上腹隐痛，返酸，饱胀等溃疡活动症状。术前x线检查均有膈下游离气体，其中4例（包括3例保守治疗者）为复查后才发现。 17例患者既往有溃疡病史，9例患者曾过量服用非甾体类抗炎止痛药。 ????1.2治疗方法???所有患者均予禁饮食，半卧位，抗炎，制酸，补液等综合治疗。22例持续胃肠减压（有一例患者多次上胃管失败），20例患者急诊行穿孔修补术，3例患者保守治疗，所有患者病情平稳，饮食恢复后到消化内科接受溃疡药物治疗。 ????2结果 ????治愈21例，死亡2例；20例手术治疗患者中，胃穿孔11例，其中幽门窦穿孔9例，幽门管穿孔2例，均为前壁穿孔；十二指肠球部穿孔9例，前壁穿孔8例，后壁穿孔1例；穿孔大小为5～15mm；老年患者中，胃穿孔9例，十二指肠穿孔2例；术后切口甲级愈合14例，乙级愈合6例；一例老年患者术后半年出现切口疝；2例患者在术后一天内死亡，均为男性，年龄为78岁和74岁，穿孔时间为12小时和40小时，穿孔部位为胃窦部和十二指肠球部后壁（该患者胃肠减压失败），2例患者术前均已出现休克，且均有高血压，冠心病病史。 ????3讨论 ????胃十二指肠溃疡急性穿孔是外科常见并发症，往往危及生命，需要紧急处理，1十二指肠穿孔的发生率较胃溃疡者高，约为15:1，但是近十几年来胃溃疡及其合并症的发生率似有上升趋势，2本组病例胃穿孔多于十二指肠穿孔，而且老年人穿孔比例较高（47.8%），可能与老年人重要器官功能日益低下，抗病能力减弱和过量口服非甾体类抗炎止痛药有关。一些老年人病后得不到应有的照顾和系统治疗，最终导致穿孔，穿孔后痛觉迟钝，自觉症状不重，不愿就医，延误病情，很多老年人往往合并心、肺等重要脏器疾病，所以穿孔后死亡率很高。膈下游离气体是诊断本病的有力证据，一些患者由于穿孔时间短、穿孔小或体位原因，在就诊时x线未能发现，如果能让患者取半卧位后一段时间再次检查，多数能够发现膈下游离气体。本组有4例患者就是在取半卧位后复查才发现膈下游离气体，从而明确诊断。一旦溃疡穿孔，就有致命的危险，并且随着年龄的增加和穿孔时间的延长，死亡率也相应增高。3所以一经诊断，应尽早手术。过去对溃疡穿孔是行单纯修补还是行治愈性手术存在分歧，焦点是行单纯修补术后有超半数的病人溃疡复发，但国内质料表明，急诊行单纯穿孔修补术占相当高的比例，4可能由于近年来胃溃疡穿孔发病率较十二指肠溃疡穿孔发病率比例上升，且年龄偏大，行治愈性胃大部切除术死亡率高，另一方面，随着对溃疡病机理进一步的探索研究，治疗溃疡的新药不断出现，溃疡的治愈率得到显著的提高，90%以上的难治性和顽固性溃疡得以治愈5。应当认识到，穿孔修补术只闭合了穿孔，清除了腹腔内食物残渣及渗出液，并未对溃疡进行根本治疗，术后的系统药物治疗尤其重要。对于症状体征轻，一般情况良好的患者，可采用保守治疗，严密观察病情变化，待病情平稳后再系统药物治疗，本组3例保守治疗患者疗效满意。无论采用何种治疗方法，有效的胃肠减压对任何胃十二指肠穿孔患者都是必须的，本组1例死亡患者，除其它致死因素外，未行有效的胃肠减压是死亡原因之一，对于术前胃肠减压失败的患者，在行穿孔修补术的同时，应作胃造瘘术。唐廷勇等报道，溃疡穿孔修补术后经内科治疗3个月，溃疡治愈率达95%，复发率与高选择性迷走神经切断加修补术相比，差异无统计学意义，远期并发症低于高选择性迷走神经切断加修补术6。修补术的优点是技术水平要求不高，多数医生均可施行，操作简单，手术时间短，不改变正常生理解剖，是一种简单安全，死亡率低的手术方法。很多基层医院，条件相对受限，选择简单的穿孔修补术后进行系统的药物治疗是一种切实有效的的方法。 参考文献 1华积德.现代普通外科学.?第一版.北京:人民军医出版社.1999:567 2黄志强.林言箴.祝学光等.腹部外科学理论与实践.?第一版.北京:科学出版社.2003:589