医学论文：急性心肌梗死的临床 治疗.docVIP

????【关键词】??急性心肌梗死??临床治疗? ????(一)院前救治? ????对于急性心肌梗死患者院前及时诊治可提高患者存活率，降低死亡率及改善患者预后，所以对于心肌梗死相关知识的普及，18导联心电图的记录，心肌梗死的早期及时准确的诊断，规范、必要和合理的急诊治疗，缩短就诊时间早期溶栓非常重要。? (二)一般治疗? ????入住监护病房，卧床休息，吸氧，心电监护连续监测心率、心律、血压和血氧饱和度，监测心电图变化，密切观察心律、心率、血压、呼吸、胸痛和一般情况。建立静脉通道，清淡的流质或半流质饮食，防止便秘。卧床休息时间应根据病情决定，对无并发症及血流动力学稳定者，可卧床休息1~3天，对病情不稳定、有并发症的患者应适当延长卧床时间。? (三)止痛治疗? ????1.止痛剂??对心肌梗死患者，有效的止痛治疗可稳定患者情绪，降低心肌耗氧量，避免诱发心律失常。常用吗啡3?mg，静脉注射，每5-10分钟可以重复使用，总量不超过15?mg，使用中注意检测血压和呼吸频率。也可以应用哌替啶，50-100?mg肌肉注射。? ???2.硝酸酯类药物??减少静脉回心血量，降低心脏前负荷，扩张动脉使周围血管阻力降低，心脏后负荷降低，而使心肌耗氧减少。通过扩张冠状动脉，扩张侧支血管，心肌血流增加，解除冠状动脉痉挛，而增加心肌供氧。常用药物有硝酸甘油、5-单硝酸山梨酯、硝酸异山梨醇酯。? ????3.β受体阻滞剂??它可降低血压，减慢心率而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减小梗死面积，降低病死率。可静脉注射，继而口服。药物有美托洛尔25-50?mg，2-3次/d，阿替洛尔6.25-25mg，2次/d等，用药宜从小剂量开始，逐步增加剂量，及早使用。未控制的心力衰竭、房室传导阻滞、低血压、心动过缓及慢性阻塞性肺病者禁忌使用。? ????4.其他??立即口服(嚼服更好)阿司匹林150-300?mg。注意保持水电、酸碱平衡。? (四)梗死血管的再灌注治疗? ????1.直接ffca??如具有完备的导管室和相应设备，操作熟练经验丰富的医生以及能达到相关的标准进行ptca的，可考虑直接ptca作为急性心肌梗死的优选治疗方法。其适应证是在发病6-12小时以内或超过12小时，有症状或静脉溶栓有禁忌证；梗死相关动脉严重狭窄；s-t段抬高和新出现左束支传导阻滞等；若证实血管腔内有大量血栓时，可同时进行冠状动脉内溶栓。? ????2.静脉溶栓治疗??静脉溶栓治疗可再通血管、缩小梗死面积、改善心功能及预后。心肌梗死后6-12小时内应进行溶栓治疗，同时必需掌握溶栓适应证与禁忌证，如有心肌梗死进一步扩大或再次心肌梗死的表现，即使超过12小时，也应溶栓治疗。? ????溶栓适应证：有心梗的症状，心电图显示两个或两个以上相邻导联s-t段抬高≥0.1mv；发病时间不超过12小时；年龄小于75岁；左束支传导阻滞(影响s-t段分析)及临床怀疑是急性心肌梗死；? ????溶栓药物有：? ????尿激酶：15×105u静脉滴注，0.5小时内滴完，12小时后应用低分子肝素皮下注射，每12小时1次。? ????链激酶或重组链激酶：15×105u，静脉滴注，应在0.5-1小时内滴注完毕。用链激酶前应予地塞米松5mg，静脉滴注。12小时后用低分子肝素皮下注射，每日2次。? ????重组组织型纤溶酶原激活物(rt-pa)：国外常规给药：首先15?mg，静脉推注；然后在0.5小时内静脉滴注50?mg；继续给予35?mg，1小时内静脉滴注，在2小时内给完；总量为100?mg。国内用法是8?mg静脉推注；然后在90分钟内再静脉滴注42?mg；总量50?mg，配合肝素静脉应用。? (五)药物治疗? ????1.抗凝治疗??肝素能抑制凝血酶的产生和活性，发挥抗凝作用，而预防血栓形成。作为溶栓的辅助治疗，一般在溶栓后4-6小时开始，可使用普通肝素先静脉推注5000?u，继而每小时静脉滴注1?000?u，每4-6小时测定1次aptf(激活的部分凝血活酶时间)或act(活化的凝血时间)，然后根据保持凝血时间为正常的2倍来调整药量。一般应用2-3天，以后改用皮下注射7500?u，每12小时1次，连用2-3天。也可用低分子肝素代替。?