医学论文：浅谈上消化道出血的诊断和治疗体会.docVIP

浅谈??????? 上消化道大出血的严重性在于出血量，正确估计失血量对治疗和判断预后有重要意义，如出血速度快，出血量超过血容量的20%以上时，常出现呕血，根据临床表现一次大量失血后的出血量：出血量少于血容量的20%时，表现怕冷，皮肤苍白，冷湿，血压和脉搏随体位而改变，颈静脉陷落，尿色深，出血量相当于血容量的20%~40%时，口干，右仰卧位时脉搏快，血压低，大于40%时，烦躁不安，意识模糊迟钝，血压低以致于测不出，脉搏弱，呼吸深快，其他标志：手掌面明显苍白，失血量可能达患者血容量的1/2；原血压正常，出血后脉搏上升100次/分，同时收缩压13.3kpa，失血量可能大于血容量20%以上；卧位变坐或立位，血压降低1.33kpa，脉搏上升20次/分，示失血量1000ml。 ??????? 关于出血部位和出血方式的诊断，根据临床表现判断的同时，还应进行有必要进行辅助检查，以便更能明确出血的病变，出血是否继续及部位和方式，一般主张进行紧急上消化道内窥镜检查（出血后24~48小时内），对不能镜检和镜检失败的病例，可做血管造影术，其诊断率可达77%~95%。现我院自2006~2009年间50例上消化道大出血病人的治疗体会介绍如下： ??????? 1临床资料 ??????? 本院自2006 ~2009年间共收治上消化道大量出血病人50例，男38例，女12例，年龄在30~68岁之间，平均年龄43岁，其中十二脂肠溃疡20例，胃溃疡15例，食管胃底静脉曲张5例，急性胃粘膜损害5例，胃癌5例，酌情给予抑酸剂，去甲肾上腺素、生长抑素、冰盐水洗胃，三腔气囊管压迫止血，同时给予扩容治疗。 ??????? 2观察要点 ??????? 2.1动态观察生命体征、面色、神志变化。 ??????? 2.2观察呕血、黑便的颜色、次数、量、性状，估计出血量及程度，准确记录24小时出入量。 ??????? 2.3判断出血是否停止，病人脉搏、血压稳定在正常水平，大便转黄色，提示出血停止。 ??????? 3治疗要点 ??????? 3.1患者绝对卧床休息，取平卧位，双下肢略抬高，保持呼吸道畅通，呕血时头偏向一侧，避免误吸，给予氧气吸入。 ??????? 3.2饮食：大量呕血伴恶心呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流食，这对消化道性溃疡患者尤为重要，因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合，有利于止血，出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流食及软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者，急性期应禁食，止血后1~2天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水，饮食不当是诱发再出血的主要原因之一，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张都脉而再次出血。 ????? 3.3止血：应根据出血原因和病情发展迅速采取各种止血措施，如冰盐水洗胃，适用于胃、十二脂肠出血，h2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁），他们均能抑制胃酸分泌，适用于消化性溃疡和急性胃粘膜损害引起的出血，奥曲肽近年来也可用于治疗食管胃底静脉曲张出血1。在使用药物时应注意定期复查血象及肝功能，肝功能不良者应减少药量或用药次数，三腔气囊管压迫止血也适用于食管胃底都脉曲张破裂出血。急诊内镜治疗消化性溃疡伴上消化道大出血的止血疗效高达82%~100%2~3，优于一般药物止血，是消化性溃疡出血最有效的非手术止血方法。 ??????? 3.4维持水、电解质和胃酸平衡：记录24小时出入量，定期查血k+、ca2+、cl-、co2结合率等，以合理补充电解质。 ??????? 3.5休克：发现大出血、休克应速用大号针头建立都脉通道，立即配血，首先用生理盐水、林格液、平衡液、右旋糖酐或其他血浆代用品迅速补充血容量，宜尽早输血，已恢复和维持血容量及有效循环，最好保持血红蛋白不低于90~100g/l.肝硬化患者宜输鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，另外，输液时应注意：开始速度宜快，可加压，必要时测定中心都脉压来调整输液量和速度，避免因输液输血过多过快而引起急性肺水肿，老年患者更应注意，肝病患者禁用吗啡，巴比妥类药物。对使用止血药、扩容或使用三腔气囊管压迫仍未止血的病人，应请外科会诊，给予手术止血治疗。 参考文献 1叶任高、陆再英主编，内科学 北京：人民卫生出版社，2004：484 2leng jwc,chung scs.endoscopic injection of adrenalin in bleeding peptic ulcers,gastronintest endosc,1987;33(2):73 3lin hj,perng cl,leefy,et al.endoscopic injecti