医学论文：浅谈睡眠呼吸暂停综合征患者手术的麻醉.docVIP

浅谈????【摘要】??阻塞性睡眠呼吸暂停(osa)作为日趋常见的睡眠障碍疾病，因可能增加围术期病死率备受麻醉医师关注。0sa的发病率约在5％～25％，随着人口老龄化和肥胖，osa发病率将大幅升高。osa可引起上气道开放和维持困难、术后气道梗阻和呼吸抑制，而70％～80％osa患者却未被诊断，因此术前辨识0sa患者对麻醉医师尤为重要。 ????【关键词】??阻塞性睡眠呼吸暂停??睡眠障碍????麻醉? ????1??临床资料 ????1.1??一般资料?　本组20例。男15例,女5例。年龄30～65岁。ａｓａ?～?级。术前均经呼吸内科确诊为ｓａｓ。 ????1.2??osa的临床表现和诊断 ???术前未辨识或诊断出osa，是导致围术期并发症的主要原因。因此，术前所有患者均应进行osa的筛选。术前评估包括系统复习患者医疗记录(如既往麻醉史中有无困难气道史、其他并发疾病、高级睡眠监测记录)。术前访视患者和(或)家属时，应询问有无?osa症状，体格检查应包括osa体征评估。 ????2??麻醉的处理 ????2.1术前处理 ????osa患者术前处理，其中一项措施为气道正压通气设备的运用，如持续气道正压通气(cpap)、双相气道正压通气(bipap)、自动或手动调节型气道正压通气(apap)，此类设备可作为气道机械性支撑(充气夹板)，并可增加咽部容积。cpap被认为减轻高血压和右心衰，减少日间瞌睡时间，改善神经认知功能。一般认为连续4～6周cpap治疗可减小舌头体积，增加咽部容积。基于上述优点，建议0sa尤其是重度osa患者，术前应予以正压通气治疗。 ????术前cpap对osa患者围术期结局影响尚不清楚。此外，仍未明确择期手术前cpap疗法的最佳持续时间。在家中使用cpap设备的患者，应将设备携带至医院以备术后使用。?osa其他治疗模式包括下颌骨上抬设备、开口设备和气道矫正术。既往已行气道矫正术的患者，除非睡眠试验正常且无osa症状，仍须怀疑有osa并发症的风险。 ????2.2术中处理 ????较之于麻醉方式选择，手术类型和创伤大小、术后阿片类药物需求量似乎是osa患者术后并发症的决定因素，但若可能应首选局部或区域麻醉。局部麻醉可避免气道管理，降低术中镇静药和阿片类药物需要量。此外，局部或区域麻醉可用于术后镇痛，降低术后阿片类药物需求量。 ????目前，门诊患者诊断眭检查的镇静中，74％先前未发现的osa患者出现osa，其中48％患者呼吸障碍指数≥15，提示为重度osa。因此，对需中度镇静的患者，建议使用二氧化碳图持续监测患者通气。cpap被认为可抵消镇静引起的气道关闭，因此术前使用cpap的患者，在中度镇静下需特别注意。若需在深镇静下手术，特别是可能涉及气道的手术时，改行全身麻醉更为恰当(可保证气道安全)。 ?????2.3术后处理 ????osa患者易发术后并发症，如气道梗阻、低氧血症、再次插管以及高血压、心律失常和需要住院。osa严重分级、缺氧程度及围术期阿片类药物使用是围术期并发症的预测因素。在一项234例多导睡眠记录仪确诊的osa门诊手术患者回顾性研究中，osa患者非预期住院及并发症发生率与对照组相类似，两组患者年龄、性别、bml、麻醉方式及手术操作无明显差异。然而，osa患者及对照组患者非预期住院率(分别为24％和l9％)却显著高于国家标准。同时，接受cpap治疗的osa患者理应术后并发症发生率偏低，但研究发现接受?cpap治疗的osa患者与非osa患者术后并发症发生率相近。 ????患者一旦进入pacu，若可能均应保持半直立位体位(30°头高位)。尽管辅助吸氧有益于大多患者，但给氧时须注意，吸氧可能降低缺氧性呼吸驱动力，增加呼吸暂停事件发生率。若患者反复出现低氧，ncpap可能降低气道梗阻和呼吸抑制风险，cpap联合吸氧可能将优于单纯辅助吸氧。推荐术前应用cpap的患者，术后应继续cpap。据报道，拔管后预防性使用cpap?24～48h，尽管可引起阿片类药物无限制应用，但可降低主要并发症发生率。 ????3??小结 ????镇静催眠药、阿片类药物、肌肉松弛剂能阻止气道肌肉的神经信号传人，加重上气道梗阻，诱发呼吸暂停。此外，上述药物通过抑制低氧血症和高碳酸血症诱发的过度通气反应，加重osa。与正常睡眠过程，osa患者的苏醒依赖于窒息，药物所致的气道梗阻和呼吸暂停，使osa患者丧失对窒息应答并苏醒的能力，遭受潜在生命危险。 ????手术应激反应也将影响睡眠节律。术后焦虑、疼痛和阿片类药物可能剥夺osa患者睡眠，扰乱睡眠节律，加重睡眠障碍。术后早期rem睡眠减少，可引发随后rem睡眠的反弹，并持续数天以上。osa患者术后rem睡眠反弹时，更易出现气道梗阻和有生命危险的呼吸暂停。目前已知，