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对一例合并多种疾病的老年患者药学监护 刘澍楠 福州总医院476临床部药剂科，福州 350002 [摘要] 1 例 岁性患者，因入院。恶心、呕吐、头晕、黄视(SDC) 1.77 ng/ ml，血K+2.9 mmol/L。进行地高辛中毒的对症治疗，2天后患者恶心、头晕和黄视症状消失，心电图正常。鉴于长期正规治疗的重要性，提示患者药物相互作用，。 [关键词] 临床药师；药学监护； 在临床上，老年患者经常合并有多种基础疾病，在疾病治疗过程中通常需要使用较多药物，往往造成患者的依从性差和因药物相互作用导致不良反应发生。临床药师如何才能结合临床需要为临床药物治疗提供安全有效保障是一个难题。本文通过对一例COPD合并慢性心功能不全和高血压病例进行分析，探讨临床药师如何以患者用药教育、药物相互作用和药物不良反应等方面为切入点深入临床，把临床思维和药学思维有机结合,进行临床用药实践工作，达到优化临床用药目的[1]。 1 病例概况： 男性患者，73岁，农民，体重50 KG。于2010年3月7日因“间歇发作喘息、气急、胸闷、咳嗽10余年，逐渐加重3天”入院。患者10年前出现间歇发作喘息、气急症状，伴有胸闷、咳嗽咳痰，没有进行过系统治疗；3天前受凉后咳嗽喘息症状明显加重，呼吸困难，痰量多脓痰mmol/L，CREA 115 umol/L，肝功能正常；心电图正常；胸片肺纹理增深肺功能检查III级慢性心功能不全恶心、呕吐、头晕、黄视(SDC) 1.77ng/ ml，血K+2.9 mmol/L。地高辛片由0.25 mg/日改为0.125 mg/日，急补氯化钾注射液，加用螺内酯和白蛋白静滴。2天后患者恶心、头晕和黄视症状消失，心电图正常。 2.1 药学监护点1：抗菌药物合理使用 入院时T、WBC、N%、痰量增多等都提示患者存在呼吸系统感染，患者咳铁锈色脓痰，依据流行学资料推测为肺炎链球菌感染可能性大，给予治疗。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间⑴ 患者入院后先后使用了西地兰和地高辛，患者入院时血钾3.3 mmol/L，处于较低水平，低血钾可增加地高辛与心肌细胞膜上的Na－K－ATP 酶的结合,导致机体对地高辛敏感性增加；⑵ 同时患者长期服用复方利血平片，机体可能已经出现利血平化，导致心肌对洋地黄的敏感性增加，使用地高辛时可能由于利血平化引起洋地黄中毒危险性增加；⑶ 雾化给药时氟地卡松⑷ 氢氯噻嗪也易引起低血钾，与洋地黄药物合用时，也容易导致心率失常；⑸ 同时患者为老年男性，体重偏轻，具有慢性心功能不全Na-K-ATP酶活性较低，对地高辛的敏感性较高，地高辛安全范围较正常值低。综合以上几个因素，大大增加了患者对洋地黄的敏感性，容易导致地高辛中毒发生。临床药师在患者入院后第三天提出建议：患者需要适当补钾，地高辛的用量可以从低剂量0.125 mg，qd 开始，同时进行地高辛的血药浓度监测，医生以患者不接受为由未采纳临床药师意见。 在入院第5天，患者出现恶心、呕吐、头晕、mmol/L，血清地高辛浓度(SDC)为1.77 ng/ml。我国药典规定血清地高辛浓度(SDC)的正常范围为0.80～2.00 ng/ ml，考虑到地高辛的药动学及药效学存在较大个体差异，且SDC及临床疗效受多种因素影响，无效、有效和中毒SDC 之间存在相互重叠交叉。通过计算患者肌酐清除率CLcr为25.78 ml/min，提示患者存在肾功能异常；因此临床药师分析由于患者具有老年、肾功能不全、低血钾、明显消瘦和使用心肌增敏药等诸多危险因素，可以基本判断患者出现了洋地黄中毒表现mmol/L，血清地高辛浓度(SDC)为1.21 ng/ml，患者中毒症状消失。 2.3 药学监护点3：患者用药教育[5] 由于对医学知识了解局限和自身疾病认识不够，特别是还存在对医务人员的某些误解，用药依从性差，在住院过程中不能积极配合。临床药师通过耐心的与患者沟通，对疾病和药物治疗的讲解，特别是以地高辛中毒事件契机向患者灌输合理治疗合理用药的重要性，患者在后期的药物治疗过程中逐渐改变了态度，能够积极配合医务人员的治疗，按时吃药，使患者疾病最终得到了有效控制。 在患者出院教育中，临床药师对患者提出了积极戒烟和适当活动等建议，演示一些切实可行的康复锻炼方法，如腹式呼吸、深呼吸、缩唇呼吸COPD有临床症状反复加重吸入激素COPD控制治疗，为提高用药依从性，建议尽量使用吸入激素β2受体激动剂慢性心功能不全. 培养药师的临床思维, 提高药物治疗能力[J]. 中国药师，2008，11（7）：789-792. 2、Sanford JP. 桑福德抗微生物治疗指南[M]. 第37 版. 北京：中国医药出版社，2007：71. 3、中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.《慢性阻塞性肺疾病诊治指南20