第二十一章 医疗与护理文件记录.pptVIP

第一节 医疗与护理文件的记录、保 管 要 求 医疗与护理文件记录的重要意义 医疗与护理文件的记录要求 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 医疗与护理文件记录的重要意义 沟通信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 医疗与护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简明扼要 三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 医疗与护理文件的保管 1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。 3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 4、医疗与护理文件应妥善保存 病案的排列顺序 1、住院患者病案排列顺序 2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病案的排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 出院（转科、死亡）患者病案排列顺序 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 医嘱单 体温单 一、体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 眉栏填写 篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目 填写“日期