努力按照疾病本质诊断和治疗淋巴瘤.ppt

努力按照疾病本质诊断和治疗淋巴瘤北京大学第一医院朱平 名称： 淋巴瘤常称为恶性淋巴瘤，是一组来源于淋巴细胞的恶性肿瘤，由于迄今并未发现有淋巴系统的良性肿瘤，所以可以省略去恶性，而称为淋巴瘤。 淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。霍奇金淋巴瘤曾经称为霍奇金病（HD），最近研究表明其肿瘤细胞起源于生发中心的B细胞，因此更名为HL。 淋巴瘤占人类肿瘤的3-4%。国际上一些统计资料表明全球范围的淋巴瘤的发病率都持续增高。一些经济发达地区，如美国，发病率已经上升至肿瘤的第5位，我国上海地区统计NHL发病率上升至第12位。淋巴瘤除了划分为HL和NHL外，还有许多亚型，这些亚型的诊断和预后各不相同，正确诊断和治疗有重要的临床意义。 １．2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类力求反映疾病本质 淋巴瘤亚型的分类复杂70年代的Ｋiel分类，Rappaport分类，BNLI分类，Dorfman分类, Lukes-Collins分类 80年代后临床使用的Real (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) 分类 都存在许多缺陷。 90年代末，美国血液病理学会和欧洲病理学家协会的52名专家受世界卫生组织（WHO）委托，制定了2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类方案。淋巴瘤的不同类型是一些独立疾病（Disease entity），按照淋巴瘤的疾病本质诊断，分类和治疗是当前的主要发展趋势。 2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类是在Real分型的基础上修订的，但是强调新分类以疾病本质为基础。 新分类将淋巴系统的肿瘤，包括白血病和淋巴瘤，统一归为一类。将NHL分为播散性（白血病性）和淋巴瘤性。其中淋巴瘤性肿瘤再划分为淋巴结内型和结外型。按照这种划分，HL划分为５型，Ｂ细胞NHL为15型，Ｔ细胞NHL为14型，其中常见淋巴瘤约14型用着重线突出显示。 新分类不同于以往仅依据形态学加上一些免疫表型特征进行分类的方法，强调结合形态学，免疫表型，染色体核型和基因变异以及临床特征来分型。 发病部位不同，生物学行为会有很大差距，临床表现和治疗预后会有很大不同。 在新分类中，根据肿瘤出现的部位将淋巴结外的粘膜相关组织淋巴瘤（MALT）称为MALT结外边缘区Ｂ细胞淋巴瘤（MALT-MAL），将与其形态学免疫表型特征都相近的脾边缘区Ｂ细胞淋巴瘤（SMZL）和淋巴结边缘区Ｂ细胞淋巴瘤（NMZL）单列为另外的类型。因为尽管免疫表型类似，MALT-MAL预后较好，和另外２种完全不同。 Ｔ细胞淋巴瘤，原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤临床发展缓慢，属于低度恶性淋巴瘤，而同样形态的间变性大细胞淋巴瘤如果发生在淋巴结或其他部位，则侵袭性强，临床表现为高度恶性。 单纯从形态学上很难区别成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）与人类T细胞淋巴瘤病毒-1（HTLV-1）感染阴性的T细胞淋巴瘤。 根据临床情况可大致将成熟T细胞淋巴瘤分为白血病型或播散型，结节型，结外型和皮肤型，预后各不相同。这些形态学类似的淋巴瘤随临床的发病部位变换而恶性度不同，说明单纯以形态学和免疫表型划分淋巴瘤类型是不够的。 ２．淋巴瘤的融合基因 涉及疾病本质 许多淋巴瘤类型有明确的染色体易位，易位产生一些新融合基因。 90% 的滤泡性淋巴瘤（FL）有t(14;18)(q32;q21)染色体易位，融合成bcl-2/ IgH基因； 85%的伯基特淋巴瘤有t(8;14)，激活myc癌基因； 70%的套式细胞淋巴瘤有t(11;14)， cyclin D-1基因从染色体11移动到染色体14上，使周期蛋白生成失调； 近半数MALT-MZL有t(11;18)(q21;q221)染色体核型易位，形成API2-MLT1融合基因。 50%CD30+间变性大细胞淋巴瘤有t(2;5) ，70%可以用RT-PCR检出ALK融合基因，该基因产生间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase， ALK）。过量表达ALK蛋白是诊断特征之一，可用以除外其他的CD30+T细胞淋巴瘤。 融合基因反映了淋巴瘤发病的分子机制和疾病的本质，对淋巴瘤的诊断和分型，特别是一些疑难病例，具有重要的价值，也是未来治疗的靶向位点。但是至今对于融合基因与各种淋巴瘤亚型的关系还不完全清楚，还难以作为主要的分类指标。 最近出现的基因芯片检测技术，淋巴芯片。 用淋巴芯片所作的试验主要集中在三种B细胞肿瘤：弥漫大细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，和慢性淋巴细胞白血病。 弥散大B细胞淋巴瘤的基因表达分析结果显示包括了两种完全不同的疾病，在数百个基因的表达上有不同。临床上，这两种不