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2008IDSA曲霉病指南及常用抗真菌药物浅析 浙江大学医学院附属第一医院 黄 河 IDSA治疗指南 IDSA-USPHS临床指南推荐分级系统 推荐理由 * 来源于权威专家的临床经验，或描述性研究，或专家委员会报道 III 来源于：≥1设计良好的非随机临床试验；队列研究或病例对照研究（最好>1个中心）；多时间序列；非对照试验的有趣结果 II 来源于≥1个恰当的随即对照试验 I 依据可靠度 使用依据不足 C 使用依据中等 B 使用依据充足 A 推荐强度 定义 分级 L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡泊芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),米卡芬净（100－150 mg/d IV；尚未确定标准剂量c),泊沙康唑（初始剂量200mg QID,病情稳定后改为400mg BID po.d)伊曲康唑（剂量根据不同的剂型来确定)e 伏立康唑（第一天6mg/kgIV q12h,随后4mg/kg IV q12h；口服剂量为200mg q12h 一次） 侵袭性肺曲霉病 备选b 首选 治疗a 感染类型 a 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。 b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者 c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。 d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。 e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。 侵袭性肺曲霉病治疗指南 直接原因：伏立康唑对于两性霉素B的大型研究结果 间接原因：D-AMB具剂量限制性的肾毒性 Bates DW, Su L, Yu DT, et al. Mortality and costs of acute renal failureassociated with amphotericin B therapy. Clin Infect Dis 2001; 32:686–93. Wingard JR, Kubilis P, Lee L, et al. Clinical significance of nephrotoxicityin patients treated with amphotericin B for suspected orproven aspergillosis. Clin Infect Dis 1999; 29:1402–7. 在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I). 补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II). 需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗. 由于缺乏严格的前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗(B-II).对于侵 袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激 素的剂量)或从粒缺中恢复. 侵袭性肺曲霉病治疗指南 在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III). 受现有检测手段的限制，即使是临床观察已治疗成功的患者，其体内仍有可能残留少数霉菌。正常的免疫系统完全可以无视这些残留病灶，但一旦发生免疫抑制，霉菌就会毫无限制的繁衍，这也是需要早期预防的原因 侵袭性肺曲霉病治疗指南 通常我们推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周;在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散.在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便. 侵袭性肺曲霉病的治疗检测 包括连续的临床评价(症状和体征)、影像学评价(通常是定期肺CT检查). 肺CT检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定.在治疗的最初7-10天,尤其是在粒缺恢复的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能增大. 连续的血清半乳甘露聚糖(一种曲霉抗原)测定在治疗监测中很有应用前景.虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良,但半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的惟一标准(B-III). 侵袭性肺曲霉病治疗指南 曲霉种类的影响 在治疗曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响.