阿片类药物在疼痛治疗中的应用.ppt

阿片类药物在疼痛治疗中的应用 北京大学临床肿瘤学院 聂 鋆 慢性疼痛的发病率 平均: 35.5% (11.5% - 55.2%) 男性: 31% ( 9.1% - 54.9%) 女性: 39.6% ( 13.4% - 55.5%) 儿童发病率 (18岁以上): 25% 男孩: 19.5% 女孩 30.4% 65岁以上的老年人: 50.2% 重度疼痛发病率: 11% 在16个欧洲国家46,000人的调查中，中、重度疼痛患者占19%（NRS评分5以上），最长时间达 到了7年。创伤及术后痛占到 20% 中重度疼痛的阿片治疗 中度疼痛 可待因 二氢可待因酮 氢可酮 右丙氧芬 重度疼痛 吗啡 芬太尼 氢吗啡酮 羟考酮 美沙酮 丁丙诺啡 内脏痛的特点 牵涉性痛是一种重要的现象 局部的炎症过程会加重局部的疼痛反应 邻近组织的炎症过程会加重局部的疼痛反应 内脏的炎症过程会加重远处的疼痛反应 内脏痛的特点 部位不明，无特征 区分疼痛与不适感比较困难 受情感及植物神经影响 内脏痛的体表牵涉区域 内脏痛觉过敏的表现 内脏痛觉过敏 内脏相关的内脏痛觉过敏/异常性疼痛 内脏相关的躯体痛觉过敏/异常性疼痛 相关的皮肤痛觉过敏/异常性疼痛 相关的肌肉痛觉过敏/异常性疼痛 慢性内脏痛 常见 典型病例：消化不良 20-30% 人群 1% 寻求诊治 50% 具器质性病变 诊断较困难 外周/中枢神经系统的累及? 慢性内脏痛诊断的问题 伤害感受器变化 结构，生化... 感觉通路作用的改变 外周神经末梢致敏 中枢致敏 药理学的问题 内脏痛和阿片 阿片受体 阿片受体在外周和中枢均有表达 μ受体 δ受体 к受体 к受体在内脏痛中地位非常重要，尤其是在周围 神经中 缺乏к受体的小鼠容易罹患肠道内炎症 外周 к受体激动剂显效而不引起中枢样的不良反 应 к受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘 к-和μ-激动剂在急性炎症时，对胃粘膜的损伤几乎不起作用 к-激动剂在慢性炎症时对胃粘膜的损伤有很好的保护作用 此特点μ-激动剂却不具备 к-受体在慢性内脏炎症时较μ-受体更容易上调 相对于皮肤和肌肉痛，在内脏痛的疗效方 面，比较羟考酮和吗啡似乎更有意义 结论 阿片药物不完全相同! 针对内脏痛，不同的阿片有不同的效果 不同的疼痛类型疗效不同 羟考酮对内脏痛的疗效优于吗啡 羟考酮可能是一个双活性药物 (к和μ ) 慢性内脏痛治疗的途径 调节外周感觉神经 Kappa 阿片受体激动剂 痛感神经传入阻滞 调节中枢神经 NMDA 受体拮抗剂 羟考酮在癌痛治疗中的应用 根据世界卫生组织的治疗指导原则，吗啡是用于治疗癌症的中、重度疼痛的有效药物 同时也是检验其他新的止痛药品疗效的金标准 三阶梯的指导原则（确立吗啡的核心地位） 目前 个体化的阿片类药物剂量滴定调整达到疼痛控制 副反应 成为药物剂量增加的障碍，而这种副反应局限了临床医生有效控制疼痛的能力 二者成为矛盾 阿片类药物疗效不同 阿片类药物是目前有效的控制癌痛的药物，它通过 不同的途径发挥作用 给药途径 剂量规格 起效时间 作用机理（例如受体活性） 代谢途径 产生的活性代谢产物 Switching….转换（替换？） 药物的副反应会限制临床的充分镇痛，但是 在可选择的阿片类药物之间进行转换可以克 服这些问题 相关术语 SWITCHING：替代选择性阿片类药物解决其止痛不足或者不能耐受副反应的问题 ROTATION：包含所有的转换，其中包括SWITCHING 给药途径的改变 临床医生的偏好 患者的偏好 转换的理由 吗啡和其他的阿片类药物表现出广泛的个体差异 药物的疗效 毒性 转换—系统回顾、前瞻性研究 没有进行随机对照试验 总共有52份报告包括14个前瞻性试验和15个回顾性研究 大部分研究是比较小的样本 多数为把吗啡作为一线选择，二线药物以美沙酮最为常见 几乎所有的报告，分别的得出结论认为阿片类药物的转换是一个非常有效地临床手段，用以提高止痛效果和降低与阿片类药物相关的副反应 疗效和副反应研究 三个随机对照研究比较控释羟考酮和控释吗啡作用于癌痛患者的疗效和副反应的观察 三项研究的入选病例总数为178人，其中139（78%）完成了试验设计 所有的研究表明两者对中重度疼痛都有充分的止痛作用 羟考酮和吗啡的同效镇痛剂量比从3:4 到1:2不同 不良反应是阿片类药物的典型的副反应，并且三组之间没有显著不同 口服控释羟考酮15分钟可以缓解疼痛 就疼痛控制的简单和方便性上二者有主要的区别（控释羟考酮可控