肝移植手术期间的容量治疗.ppt

肝移植手术期间的容量治疗 解放军总医院麻醉科 王明军 前 言 出量和入量大，手术时间长 接受肝脏移植手术的患者绝大多数是终末期肝病患者或肝癌，全身状况差，机体内环境紊乱 肝脏移植手术的麻醉重点不是“麻醉”本身，而是对重要生理指标的合理调控 以一般模式为基础，结合具体病情实行个体化麻醉，切忌矫枉过正 慢性肝病的病理生理 高动力循环 有效血浆容量下降 肾灌注和水清除下降 腹水和外周组织水肿低血清白蛋白 胃肠道出血 凝血功能障碍 FRC下降 V/Q 比值失调 肝血流减少 电解质紊乱，低血钠 酸碱紊乱 低血糖 脑病 抗感染力降低 肝移植输入液体简介 晶体液：平衡液，生理盐水，5%碳酸氢钠，15%氯化钾， 10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙，葡萄糖液， 20%甘露醇， 胶体液：血浆代用品，白蛋白，血液成分 其他：法布莱士与普舒莱士，甲强龙等 晶 体 液 (一)——平衡液 成分：Na+ 131mmol/L ， K+ 5mmol/L ，Ca2+ 2mmol/L ，Cl- 111mmol/L ，HCO3-28mmol/L 渗透压理论值277（直接测定250~260 ） ，PH 6.6(6~7.5) 作用：补充缺失体液及电解质，降低血液粘稠度，有利于微循环灌注 注意：属低张液体，大量单独使用有降低血浆渗透压可能 平衡液输注后的体内分布 晶体液(二)——生理盐水 成分：0.9%NaCl，Na+154mmol/L，Cl-154mmol/L 渗透压理论值308，实际值286，PH5.6（4.5~7.0） 作用：输血、抗生素等时 注意：无钾钙镁等离子；氯离子高出细胞外液(103)50%，输入过多有致高氯血症（稀释性酸中毒）可能 晶体液(三)——碳酸氢钠 成分：5%NaHCO3。Na+600mmol/L HCO3- 600mmol/L 1g NaHCO3含HCO3- 12mmol/L 机体所需碱性药物 mmol=BE×0.25 × Kg(体重) 注意： 5%NaHCO3是高钠液体 晶体液(四)——葡萄糖液 成分：葡萄糖（5%或10%），不含电解质 5%葡萄糖液为等张溶液，实际渗透压277.8 作用：补充能量，防止低血糖；补充体内水 注意：葡萄糖液输入后，葡萄糖很快被机体利用后仅余下水 5%葡萄糖液输注后的体内分布 晶体液(五)——甘露醇 常用20%甘露醇，高渗溶液 作用：使组织间液水分向血管内扩散，产生脱水作用； 大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内不被重吸收，使肾小管液高渗，妨碍水和电解质在肾小管内重吸收； 使髓袢升枝髓质间液Na+和尿素浓度降低，从而使髓质高渗区的渗透压下降； 髓袢升枝细段Na+、Cl-的被动重吸收减少； 血容量的增加可使醛固酮和抗利尿激素分泌减少，使髓袢降枝和集合管对Na+、水的重吸收减少 用药后10分钟起效，2~3小时最强，持续6~8小时 晶体液(六)——钙剂 常用为10%葡萄糖酸钙（225mmol/L ）和10%氯化钙（680mmol/L ），分子量分别为430.38和110.99 作用：增强心肌张力和收缩性能，延长心肌收缩期；提高心搏停止期间的心室自律性；对抗高钾性心搏停止 注意：Ca2+参与氧自由基对组织细胞的破坏，促使缺血后再灌注性损伤 晶体液(七)——氯化钾溶液 常用15%氯化钾溶液，分子量74.55。1.5g氯化钾含K+20mmol 作用： K+浓度变化直接影响心肌活动；高钾、低钾血症均可导致严重心律紊乱甚至心跳骤停 使用时最大浓度40~50mmol/L，滴速7~20mmol/h (0.5~1.5g/h) 胶体液 胶体液是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散。 胶体液通过提高血浆胶体渗透压，可使血管外组织间隙内水钠向血管内移动，迅速恢复和维持有效循环血量和心排血量，保证器官组织灌注 常用的胶体液有 羟乙基淀粉（HES ）； 明胶制剂如血定安、血脉素等；葡聚糖； 5%白蛋白； 新鲜冰冻血浆（FFP）； 低分子右旋糖苷40/70 胶体液的扩容作用 1克HES可扩张16-17ml水 1克白蛋白可扩张14-15ml水 1克葡聚糖可扩张20-25ml水 而明胶制剂和5%白蛋白则没有间质液流入增多的证据 胶体液的扩容作用 初始效力 维持时间 6%贺斯 100% 4~6h 血定安 72% 2h 全血 74% 5%白蛋白 100% 胶体