颅内动脉瘤血管内治疗中若干特殊问题的处理及研究新进展-宋锦宁.pptVIP

颅内动脉瘤血管内治疗中若干特殊问题的处理及研究新进展 西安交通大学医学院第一附属医院神经外科 宋锦宁 概述 颅内动脉瘤病情复杂，诊治困难 目前主要有开颅和栓塞两大类方法 对动脉瘤的发病机制还缺乏深入的了解 对SAH后CVS及DIND尚不十分清楚 在我国大量病人仍然得不到有效的治疗 近年来对动脉瘤性SAH的认识与救治水平虽然已有很大提高，但总体来讲与国际先进水平比较仍然有很大差距 努力提高我国动脉瘤性SAH的救治水平及规范化治疗已势在必行 目前仍然面临的问题： 早期诊断? 时机? 方法? 围手术期？ 病理生理变化？ ．．．．．． 一、动脉瘤性SAH早期诊断 临床表现 在影像学诊断方面： ① CT与CTA ② MRI与MRA ③ DSA（2D；3D） 动脉瘤性SAH的早期诊断方法 ①首先确定是否SAH：CT、MR、腰穿 ②如果SAH诊断确立：进一步检查可酌情选用CTA、MRA、或DSA CTA的诊断价值及应用 CTA的诊断技术及价值越来越大 目前应用： 开颅夹闭前诊断 直接指导手术 开颅夹闭前筛查 DSA 介入栓塞前筛查 血管内治疗 本研究曾对108例SAH在急性出血期进行病因学检查，其中74例6h~3d，34例4d~7d 结果 ：88.0％动脉瘤破裂，7.4脑血管畸形，2.8％烟雾病 诊断价值: MRA、CTA 和DSA 在灵敏度与准确性方面有显著性差异（P﹤0.05），DSA与CTA灵敏度和准确性明显高于MRA 结论：对SAH早期病因学诊断的时机最好是在出血后6h-3d进行 CTA及DSA的价值优于MRA 二、颅内动脉瘤破裂中期的血管内治疗 关于动脉瘤破裂后的中期（4～10天）治疗问题。由于SAH后患者在这个阶段常发生严重CVS，脑水肿明显，颅内压增高，术中暴露困难，故此，对处于此期的动脉瘤传统观点认为应推迟到出血后2周手术，以避开CVS高峰期。 但由于各种原因，有不少患者在发病后失去了早期手术的机会，而中期却恰恰是再出血和DIND的高发时段，不仅有相当一部分患者在此期发生了再破裂，更有甚者失去了生命 由于破裂动脉瘤没有治疗，也在很大程度上限制了针对CVS的有效处理措施。 中期患者已失去早期或延期手术诸多优点，而血管内治疗由于其特有的微创性可提供了一条安全可靠的治疗手段 血管内治疗基本不受颅内压和脑水肿等影响 况且该方法不仅能有效的处理破裂的动脉瘤，而且能同时处理CVS 故此，由于当今血管内治疗技术的成熟，已经改变了在破裂4～10天内不适宜进行动脉瘤治疗的传统观点 对有CVS的患者，只要CVS不是极其严重，只要微导管能通过狭窄的载瘤动脉，就可以进行动脉瘤栓塞 CVS高峰期并不是动脉瘤血管内治疗的禁忌证，而且通常情况下，血管内治疗并不会明显加重或诱发CVS 三、颅内动脉瘤破裂出血后假性动脉瘤 颅内动脉瘤破裂出血后可以在真性动脉瘤腔外形成一个与其相通的假性动脉瘤 构成一个特殊的动脉瘤复合体（TAN-FAN），使该病治疗变的复杂与特殊 颅内动脉瘤破裂出血后，可在其破口周围形成血肿，以后血肿逐渐液化，在载瘤动脉与动脉瘤持续搏动压力的冲击下，使液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通 在载瘤动脉与真性动脉瘤持续搏动压力的冲击下，假性动脉瘤体积继续增大 假性动脉瘤在DSA所表现的影像特征： ①有SAH史，并形成一个TAN-FAN复合体 ②载瘤动脉只与真性动脉瘤的瘤颈相连，而假性瘤腔却只与真性瘤腔相连 ③真性动脉瘤形态一般呈圆形或类圆形，大多为单腔，如为多次出血亦可呈分叶状 而伴有假性动脉瘤形成的真性动脉瘤的形态多不规则，大多呈哑铃状，在真性瘤腔外有小的假性瘤囊形成，而且大多可见其真-假瘤腔的连接颈口 ④假性动脉瘤的囊腔是在血肿逐渐液化，并在载瘤动脉与动脉瘤持续搏动压力的冲击下，使液化血肿通过破口与真性动脉瘤相通而形成 故DSA显示的假性瘤囊内壁大多不光滑，而且随着血肿液化的程度不同，假性瘤囊的形态大小亦不同 ⑤由于真性动脉瘤内的血流状态大多呈湍流，而假性瘤囊内的血流状态却呈流速很慢的涡流 故在DSA的动态影像上，假性瘤囊内造影剂储留的时间通常较真性瘤囊内长，原真性瘤腔顶部破口处所形成的假性动脉瘤较小，真-假瘤腔的连接颈口纤细 当栓塞真性动脉瘤腔，并在阻断了真-假瘤腔的连接颈口后，常可见到原假性瘤腔内储留的造影剂范围逐渐扩大、固定，影像边缘不整齐、密度逐渐变淡 这种影像特征说明假性瘤腔内血肿尚未完全液化，造影剂在血肿内逐渐漫延混合所致 假性动脉瘤的存在及形成的病理过程。 按DSA的影像表现可以将其分为三型：