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重症肌无力诊断和治疗的新进展 刘卫彬 中山大学附属一院神经科 定 义 重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR），主要由AchR的抗体介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自身免疫性疾病。 历史： 1672-英国牛津生理学家Thomas Willis描述第一例MG的表现。 1877-伦敦Sameul Wilks报道了第一例肌无力危象。 上世纪初认识临床表现 上世纪30年代定位于突触前膜 上世纪60年代认为与自身免疫有关 上世纪70年代初将α-银环蛇毒素用于本病的研究，才发现病变部位。 证明与免疫障碍有关的条件 1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥综合征、肌炎等。 2、血中可测到多种自身抗体，如AchRab、ANA、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。 3、有T细胞和NK细胞表型的变化。 证明与免疫障碍有关的条件 4、胸腺增生或肿瘤。 5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗原决定族的表达。 6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头处。 乙酰胆碱受体的结构 实验根据： 1、MG病人的CSF中AchRab（＋） IgG增高 2、MG病人有EEG异常 3、有细胞免疫和免疫调节的异常（见作者1999文章） 4、伴有心脏损害（见作者1999文章） 临床根据： 1、MG病人发现有锥体束征 2、MG病人发现有心肌和肝脏病变心力衰竭和心肌损害 3、有植物神经受累血管舒缩功能障碍、瞳孔扩大，对光反射减弱或消失 临床根据 4、有听觉传导障碍耳鸣和听力障碍 5、末梢神经损害 6、智能减退 ——统称为骨骼肌以外的损害（文章发表在04年中华内科杂志） 鉴 别 诊 断 眼部解剖与疾病鉴别 1、眼睑下垂 神经性 按神经支配分布 如动眼神经、面肌痉挛 肌肉性 眼肌型肌营养不良 神经-肌肉接头 鉴 别 诊 断 2、复视 神经性——动眼、滑车、外展 神经-肌肉接头——眼外肌的疲劳性、症状的波动性 鉴 别 诊 断 吞咽困难的鉴别 1、球麻痹（真性、假性） 2、肌张力异常（帕金森、小脑病变） 3、疲劳性 鉴 别 诊 断 呼吸困难的鉴别 1、神经性 周围性 GBS 中枢性 脑病 脊髓病 2、神经肌肉接头处 肌无力危象 胆碱能危象：N样呼吸去极化中枢抑制；M样心跳骤停，血压下降 反抝性危象 鉴 别 诊 断 四肢肌无力鉴别 1、神经性 上运动神经元－脑、脊髓 下运动神经元－GBS 2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹 鉴 别 诊 断 3、神经-肌肉接头 （1）重症肌无力 （2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药） （Ach合成、释放减少） （3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂 （4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释放。 （5）美洲箭毒素与AchR结合 六、诊断的步骤与常见错误 1、疲劳实验 注意鉴别无力和痉挛 2、新斯的明实验 观察时间应在20-60分钟 3、单纤维肌电图 ：颤抖（Jitter）增宽或阻滞 阻滞数目在MG肌肉中增加。 普通EMG重复电刺激出现衰减反应。 应在停用AchE I 24h后检查 七、胸 腺 问 题 70％的MG胸腺增生，小儿、女性多 10％的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，应进行胸腺的CT或MRI检查 七、胸 腺 问 题 1、应该首选胸腺切除的理由 A、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫 B、胸腺内有AchR致敏的T细胞 C、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞 D、大量的病例证实愈早切除的愈早根治 2、手术的改进 3、手术后病程与治疗 八、药 物 治 疗 A、激素 （1）激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、小剂量疗法 （2）激素的一过性加重：从用药1－17天开始，持续1－20天。 机制： 1、从EMG发现N-M-J急性抑制； 2、促发胆碱能危象； 3、使AchR-ab增高 八、药 物 治 疗 （3）激素的应用技巧： 1、重症用小剂量法 2、轻症用大剂量法 3、有呼吸机才能冲击 （4）激素的应用误区：