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十三项核心制度
一、首诊负责制
二、三级医师查房制度
三、会诊制度
四、疑难病例讨论制度
五、危重患者抢救制度
六、术前讨论制度
七、手术分级制度
八、死亡病例讨论制度
九、分级护理制度
十、查对制度
十一、病历书写基本规范与管理制度
十二、交接班制度
十三、临床用血审核制度
一、首诊负责制
1、凡第一个接待门急诊病员的科室和医师称为首诊科室首诊医师。
2、首诊医师发现涉及他科的和确系他科的病员时,应在询问病史进行体检,写好病历,并进行必要的紧急处置后,才能请有关科室会诊或转科。
3、凡遇到多发伤或诊断未明的病员,首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任,并负责及时邀请有关科室会诊,在未明确收治科室时,首诊科室和首诊医师应负责到底。
4、如患者确需转科,且病情允许搬动时,由首诊科室和首诊医师负责联系安排。
二、三级医师查房制度
1、三级医师查房是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见,应在查房后及时完成记录。
2、书写上级医师查房记录时,应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。
3、科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难、危重抢救病例,科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。
4、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、下级医师应如实记录上级医师的查房记录情况,尽量避免书写上级医师“同意诊断治疗”无实质的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。
三、会诊制度
会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。凡是遇到门急诊或住院的疑难复杂病症或疑难及病人的病情与其他科室的疾病有关时,本科在诊治中均应申请会诊。现制定以下制度。
1、门诊病员会诊。应遵循“首诊负责制”原则,由经治医师完成病史、体检、书写较详细的门诊病历和初步诊断后,向有关科室提出会诊要求,应邀科室的会诊医师,在复核申请科室的病史,检查资料并做相应的检查后,提出会诊意见,完成对病员的诊疗和处理,严禁以任何理由推诿病人。
2、住院部科间会诊。由经治医师提出申请并填写会诊申请单,送往会诊科室,被邀科室一般应于两天内完成会诊工作。急诊应随叫随到。为保证会诊质量,会诊医师应为高年资住院医师以上人员,在会诊中如遇有诊疗难题,应逐级向上汇报,以便及时解决。
3、院外会诊。凡本院一时难以诊治的疑难病例或特殊情况必须慎重处理的病例,由科主任提出,经医务科报院长批准。申请院外会诊者院部应先与有关诊疗单位联系,再发出会诊邀请信,确定会诊时间,院长安排有关人员到科室协助接待,要热情、安全,院部要有一名领导负责迎送,如作书面会诊则应将病史资料寄往被邀会诊单位。其被邀单位会诊的一切费用由患者单位或家属承担。
院外病人需请我院会诊者,须经院长批准。
四、疑难病例讨论制度
1、疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上技术任职资格的医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论。
2、讨论记录应包括时间、地点、主持人、参加人员姓名、技术职务、讨论意见等内容。
3、讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病历讨论记录本中,同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中,记录时不另立专页,并在记录的时间同行后适中位置标明“疑难危重病例讨论记录”。
4、有记录者签名,主持人修改、补充并审签。
五、危重患者抢救制度
1、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。
①一般抢救由有关科急诊医师和当班护士负责。
②危重病员抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。
③遇有大批伤病员,严重复合伤情况,应立即通知医务科,由院部组织协调有关科室医师共同抢救。
2、急诊室护士应提高警惕,做好抢救准备工作,遇有危重病员立即通知护士长或主班护士,同时立即通知值班医师,并及时给予必要的处理。如:吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。
3、一切抢救工作要做好记录,要求及时、准确、清楚、扼要完整,并必须注明执行的时间。
4、参加抢救的医护人员要严肃认真,积极主动,听从指挥。既有明确分工又要密切协作,避免忙乱,不得互相指责、埋怨。
5、口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开处方。
6、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输液空袋等,用完后应暂行保留,以便统计与查对,杜绝医疗差错事故的发生。
7、抢救结束时,经治医师据实补记医嘱及抢救记
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