省政府办基层医疗机构基本药物集中采购企业资质材料.docVIP

2011年度河南省政府办基层医疗机构基本药物 集中采购企业册纸质内容及装订顺序 装订顺序 纸质内容 材料要求 标准格式 1 封面 见附表1 2 《法人授权书》 省医药招标采购网下载 3 2011年度河南省政府办基层医疗卫生机构基本药物集中采购被授权人信息采集卡 见附表2 4 供货及配送承诺函 见附表3 5 1、药品生产（经营）许可证 2、营业执照（副本） 3、GMP（GSP）证书 按1、2、3顺序装订 6 代理协议书或由国外生产企业出具的总代理授权证明（港澳台产品和进口产品） 7 2010年度本生产企业增值税纳税报表（需加盖税务部门及投标企业单位公章） 备注：以上材料均需加盖企业公章并按装订顺序装订成册。 附表1 2011年度河南省政府办基层医疗机构 基本药物集中采购 企业资质材料 企业用户名： 企业名称： 附表2 2011年度河南省政府办基层医疗卫生机构基本药物集中采购被授权人信息采集卡 受理机构：河南省医药采购服务中心 企业用户名∶ 企业名称∶ 近期两寸照片 企业地址∶ 联系人姓名∶　 性 别∶ 出生年月∶ 民 族∶ 所属国家或地区∶ 电子邮件∶ 现住址∶ 固定电话∶ 手机号码∶ 接受短信状态∶能√否□ 身份证号： 单位盖章 2011 年 9 月 6 日 说明：1、本次政府办基层医疗卫生机构基本药物集中采购周期内的资质材料递交、资质审核澄清、申投诉材料递交等事项，均由被授权人办理。 2、被授权人递交材料时需携带身份证，否则不予受理。 3、被授权人信息如有变更，需到河南省医药采购服务中心办理变更手续。 3、被授权人信息如有变更，需到河南省医药采购服务中心办理变更手续。 供货、配送承诺函 致：河南省医药采购服务中心 本承诺函声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）同意在河南省药品供货及配送等业务方面建立合作关系。严格执行《河南省药品集中招标采购联席会议办公室关于实行中标药品第一责任人制度的通知》（豫联席办〔2008〕15号）相关规定。并承诺： 一、本企业在执行期内向河南省医疗卫生机构供应本企业所有中标药品。如果因本企业原因发生供应不及时或断货情况，本企业愿意承担所有法律责任及经济损失。 二、本企业在执行期内负责向河南省医疗卫生机构配送中标药品，如果因本企业或委托的配送企业等原因发生配送不及时或不配送情况，本企业愿意承担所有法律责任及经济损失。 三、货物运输费用和运输途中的保险费用等由本企业或委托的配送企业承担。 （法定代表人）签字 企业名称（盖章） 签 署 日 期： 2011年度河南省政府办基层医疗机构基本药物 集中采购产品册纸质内容及装订顺序 装订顺序 纸质内容 材料要求 1 封面 附表4 2 《药品注册批件》、《医药产品注册证》或《进口药品注册证》 3 产品说明书（原件） 4 药品质量层次（专利药品、国家一类新药、国家科学技术奖药品、优质优价中成药、原研制和单独定价药品）相关证明材料 5 国家和省发展改革委公布的药品最高零售价有效证明及其文件文号 6 药品最新批次省检、市检或厂检全检报告书 7 港澳台产品和进口产品需提供经国家食品药品监督管理局授权的口岸药品检验所出具的进口药品检验合格证明文件 8 药品有效期和药品储存条件高于其他同类品种的，需提供本企业和其他两家不同企业的药品说明书原件并粘于一张A4纸上逐一加盖公章，药品主要原料为本企业（集团）生产的需提供本企业原料注册批件和原料GMP证书复印件加盖公章 备注：以上材料均需加盖企业公章并按装订顺序装订成册。 附表4 2011年度河南省政府办基层医疗机构 基本药物集中采购 药品资质材料 药品通用名: 药品剂型： 药品规格： 药品转换系数： 附表4 2011年度河南省政府办基层医疗机构 基本药物集中采购 药品资质材料 药品通用名： 药品剂型： 药品规格： 药品转换系数：