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F?redrag 为什么我们应该更多地应用局部麻醉和镇痛？ 围术期应用具有很多优势（单独或者复合全麻） 产科麻醉的选择 术后动态镇痛效果最佳 硬膜外技术减少肺、心和胃肠道并发症的发生率 神经周围置管优于静脉阿片类药物PCA术后镇痛 切口、关节腔内置管技术对于日间手术病人可以提供有效的家庭镇痛 局部麻醉有哪些新进展？ 全球应用增加（产科、日间手术、术后） 脊柱阻滞 - 腰麻（产科、单侧、日间手术、插管技术）- 硬膜外麻醉（PCEA、“可行走硬膜外阻滞”）- CSE (产科、骨科、“EVE”) 外周神经阻滞- 不断调整、影像、刺激导管、家庭镇痛 切口和关节内置管技术－家庭镇痛 药物和输注技术（利多卡因？、手性卡因类、佐剂、PCRA） 设备：“家庭镇痛泵”，导管（刺激、多腔），影像 培训：区域麻醉学会网站，研讨会（尸体，动物，活体模型，场景模拟等） 参与率98 %, 包括所有的医院（私立，公立，军队医院） 问卷 = 62,415, 麻醉操作 = 7,937,000 麻醉操作自1980年升高了120%（从每100人中6.66人到13.5人），主要的变化发生在年龄? 75岁，ASA 3 患者中 区域麻醉的数量增加了14倍 硬膜外分娩镇痛率从1.5%增加至51% 局部/区域麻醉的优势 对患者的益处 避免了全麻及其相关并发症 减少了恶心呕吐的发生率 改善了术后镇痛 缩短在恢复室的停留时间（可以避开第一期恢复） 术中可以与医务人员交流 术中观察（关节镜） 早期活动包括立刻进行物理治疗 局部/区域麻醉的优势 对外科医生的益处 手术结束前进行准确的功能评估 讨论术中所见和治疗方案 对于手术室资源利用的优势 可以直接进入第二期恢复 缩短在恢复室的停留时间 减少术后护理需要 减少入院率（肩关节手术、隆胸术） 降低总体资源成本? 局部/区域麻醉的弊端 需要额外的时间: ? 与病人讨论 – 神经阻滞过程 ? 起效时间 ? 轻柔地组织处理 ? 阻滞不全需要补充给药或改全麻 需要病人和外科医生合作 腰麻后头痛的风险 (腰麻、CSE) 长时间区域阻滞可以导致尿潴留和出院延迟（中心阻滞） 局部麻醉的新进展 – 蛛网膜下腔麻醉 门诊手术（“走入，走出”） 产科（子宫切除术）, 儿科 辅助EVE (作为CSE的一部分) 导管技术 (癌痛、术后痛?) 单侧腰麻 局麻药物选择（利多卡因、布比卡因、氯普鲁卡因） 辅助用药（阿片、可乐定） 术后镇痛的区域阻滞技术 中心阻滞（硬膜外、腰麻、CSE） 外周神经阻滞 – 近端和远端神经– 神经周围 – 术中（截肢） – 肋间、椎旁 切口（皮下、筋膜下） 关节内、囊内 腹膜内 骨膜上 术后镇痛技术和肺部预后 70项随机对照临床研究的荟萃分析 硬膜外，肋间，胸膜间，伤口渗入，系统应用阿片 FEV1, FVC, PEFR, PAO2, 肺不张, 肺部感染, 肺部并发症 硬膜外 (局麻药，阿片)减少肺部并发症的发病率 (复合 – 非结论性发现 肋间神经阻滞 – 可能改善肺部预后 术后硬膜外镇痛能明显减少肺部并发症造成的死亡 299 项RCTs 3天内的镇痛效果，硬膜外复合镇痛优于静脉PCA (除外硬膜外单用吗啡) 持续输注对于安静和活动时的镇痛效果优于PCEA (但是出现更多的PONV 和运动神经阻滞，较少出现瘙痒) 硬膜外局麻药＋阿片优于硬膜外单独应用阿片 ”总之,几乎无一例外的是，不论何种镇痛药物，硬膜外给药方案，疼痛 评估的类型和时间，术后硬膜外镇痛都优于病人自控静脉术后镇痛” 术后慢性疼痛－综述* 手术 疼痛症状 发生率 截肢 幻肢痛 30-81% 开胸** 开胸后疼痛 (PTPS) 50% 乳腺手术** 乳腺切除后疼痛 (PMPS) 瘢痕11-57% 幻痛 13-24% 臂,肩 12-51% 胆囊手术 胆囊切除后疼痛 (PCS) 3-56% 腹股沟疝** 腹股沟痛 11.5% (0-37%) PCEA vs 持续输注进行分娩镇痛 ------一项荟萃分析 9项RCTs, 1980-2001, n = 641 (罗哌卡因, n = 96) PCEA (无背景输注) 结果：- 麻醉剂干预减少- 局麻药用量减少- 运动阻滞减少 疼痛评分、患者满意度或其它预后指标（对孕妇和胎儿的影响、阻滞水平、低血压和瘙痒等）没有明显差异。 两种技术都是安全的 Van der Vyer et al Br. J. Anaesth. 2002;89:459-65 US?大学医院的硬膜外技术(PCEA) 罗哌卡因0.2 % (2 mg/mL) + 舒芬太尼 1 μg/mL 持续输