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肠内营养现状 北美肠内营养占临床营养70%-80% 欧洲肠内营养约占临床营养50%-60% 我国肠内营养约占临床营养10%-20% 近年来肠内营养应用日趋广泛 肠内营养的优点 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生 对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低 并发症少而轻，易处理 肠内营养的并发症 肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神 胃肠道并发症：最常见 恶心、呕吐：10%-20% 腹泻：一般10%-20%  腹胀、便秘 代谢并发症 输入水份过多 多见于心、肾、肝功能障碍病人 加强监测 液体出入平衡 必要时应用利尿剂 脱水 常见高渗性脱水，约5%~10% 高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人 处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测 非酮症性高糖、高渗性昏迷 高血糖现象约10%~30%，昏迷约1% 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监 测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物 电解质、微量元素异常 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等 肝功能异常：转氨酶升高 并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢 肝酶系统的激活 管饲综合征(tube feeding syndrome) ——低磷血症 严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等，严重营养不良是高危因素，厌食病人再喂养时也常有此症的报告 强调严重营养不良时EN的初期，应注意监测血磷 感染并发症 吸入性肺炎 指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线片有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线片上有肺部浸润影，停EN后症状消退 肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入 胃肠营养液及输注系统污染问题 有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因 EN相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食—输注系统在24 h时可达105 cfu/ml 机械方面并发症 鼻胃/十二指肠/空肠管： 与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔 颈部食管/胃/空肠造口 造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等 Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种 管腔堵塞、不通畅： 胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 ——Powell K等(1993)： A组：138病人天数，4h回抽检查一次 B组：154病人天数，不检查 堵管率：10例 vs 1例(P=0.171) 精神心理影响 各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感 肠内营养适应征 肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂 当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养 肠内营养禁忌征 完全性肠梗阻 严重小肠梗阻伴腹胀 消化道完全不能吸收营养物质 餐后剧烈疼痛 短肠综合症早期 顽固性呕吐 严重腹泻 围手术期病人Patients of Peri-operation Period 围手术期包括术前和术后两个阶段 营养不良病人术后并发症与死亡率有增加的危险 围手术期加强营养支持能改善病人手术的效果 围手术期病人 25％~50％围手术期病人发生蛋白质－热能营养不良 原因 摄入减少：胃肠道的狭窄、梗阻、麻痹、炎症，厌食症 消耗增加：感染、发热、恶液质等 额外丢失：失血、肠瘘 围手术期病人 术前营养支持的适应征 营养不良者 消化道肿瘤、反复胆道感染再次手术 高代谢反应者 复合性多发创伤等 同时具有营养不良和高代谢反应者 围手术期病人 术前营养支持的途径选择 原则：尽可能地使用肠内营养 当胃肠道功能健全或尚有部分功能时 肠内营养 多采用鼻胃/肠管饲入营养素 当胃肠道功能障碍较重或不能