肝病感染课件.pptVIP

终末期肝病原发性腹膜炎诊断、治疗的再认识 重庆医科大学附二院感染科 重庆市肝病治疗研究中心 周 智 一、概述 重症肝病多伴发细菌感染 有腹水的住院患者8-30％发生自发性腹膜炎，在1年内复发率约69％。 自发性腹膜炎 肠道感染 其它部位的感染 呼吸道感染 多由上呼吸道感染向下蔓延，以肺炎多见 院内感染以革兰氏阴性杆菌为主，院外感染以革兰氏阳性球菌多见。常见的细菌：假单孢菌属、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、副流感嗜血杆菌等。 真菌感染以白色念株菌为主，常与细菌合并感染 肠道与胆道感染 全身免疫功能下降，肠道细菌过度繁殖和易位，易发生肠道感染 肝细胞和Kuffer细胞的功能下降，细菌通过门静脉系统进入肝脏后不能被清除，从而导致胆道感染。 真菌感染：由于广谱抗菌素的应用。 大便细菌培养和真菌培养是诊断肠道感染的主要方法。 胆道感染的临床表现不典型，主要症状为右上腹隐痛不适，胆囊区压痛或反跳痛，伴有或不伴发热。WBC有时升高，B超示胆囊壁增厚，呈双边，不光滑胆汁粘稠等。 （4）尿路感染 （5）败血症 （6）真菌感染 （7）其它部位的感染 二、重症肝病继发感染的机制 机体的免疫功能明显减退 补体缺乏及血清调理作用下降 Kuffer细胞的数量和功能下降 肠道细菌易位 侵入性操作 广普抗菌素和激素的应用 伴随其它疾病 三、继发感染的后果 继发感染与肝功能衰竭及胆汁淤积的关系 肝脏是清除内毒素的主要部位，内毒素血症可以直接或间接引起或加重肝脏损害。 内毒素可能通过抑制肝细胞膜上的Na+,K+-ATP酶活性而引发肝内胆汁淤积。 与消化道出血的关系 细菌感染所产生的内毒素能激活凝血因子Ⅶ、因子Ⅵ，从而启动内源性凝血系统。 直接损害肝细胞而释放组织凝血酶启动外源性凝血系统。 内毒素可以损伤血管内皮细胞，表现为胃粘膜糜烂出血。 与腹水的关系 腹水中含有较多的蛋白质等物质，是良好的细菌培养基，因此存在腹水时容易继发感染。而继发感染又使腹水增加，腹腔感染不控制，腹水常难以彻底消退。 与功能性肾衰竭的关系 细菌感染所产生的大量内毒素是一种强有力的肾血管收缩物质，能使肾血管强烈收缩，减少肾血流量，血管阻力增大，形成皮髓分流，发生功能性肾功能衰竭。 肾脏毛细血管血栓形成与肾小管急性坏死，甚至发生肾皮质坏死。 四、腹腔感染的临床表现和诊 断方法 腹腔感染 腹腔感染的表现： 起病隐匿 发热：50％－80％的病人发热，多为持续低热 腹痛、腹胀：多为持续胀痛，有肝昏迷或大量腹水时腹痛可不明显 腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱 周智，等 中华肝脏病杂志 2004，12（6）：300-302 腹水量迅速增多，较顽固，利尿效果不好 约10％的患者无任何症状，仅在常规腹穿时发现。 腹水常规白细胞大于0.3×109/L，中性细胞大于50％，有大量腹水时白细胞可以不超过0.3×109/L。 乳酸测定＞0.33g /L有诊断意义，敏感性100％，特异达96％。 原发性腹膜炎时TNF-α和IL-6明显升高， 腹水培养：阳性率较低，与是否使用抗菌素及标本送检及时等有关， 外周血白细胞＞109/L,中性白细胞数升高，但有重度脾功能亢进时白细胞可以正常或低于正常。 白细胞酯酶纸条法（Leukocyte esterase dipstick） 白细胞酯酶存在于体液中， Dipstick 浸于腹水中90秒，即可显色，根据颜色深浅，共0-4个等级，3级以上即为阳性，表示有感染。 四、继发感染的防治 治疗 抗菌素的使用原则 （1）病原菌不明时，经验性选用广谱抗生素（Empirical therapy of SBP with antibiotics is very effective）。 （2）尽可能避免选用主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄或具有肝毒性的药物。 （3）慎重使用对肾脏有毒性的药物 （4）及时、早期应用 主要的病原菌 Escherichia coli main bacterium Gram-negative bacteria from Enterobacteriaceae 抗生素替换 需进一步权衡利弊 同等级别的抗生素间相互替换是无效的 认真监测防止耐药性产生新的问题 认真考虑抗生素的轮换使用方式 头孢噻肟、头孢曲松 头孢哌酮＋舒巴坦，头孢他定，马斯平 亚胺培南/西司他汀→泰能 美洛培南 抗菌药物的临床应用应遵从 Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物 支持治疗 提高机体的免疫功能 胸腺肽－α1、白蛋白、免疫球蛋白、新鲜血浆或全