徐永革脑血管病的外科治疗.pptVIP

脑血管疾病的外科治疗 徐永革 M.D., Ph.D. 脑血管疾病分类 短暂性脑缺血发作（颈动脉系统，椎动脉系统） 脑卒中（蛛网膜下腔出血，脑出血，脑梗死） 椎基底动脉供血不足 颅内动脉瘤 脑血管畸形 脑血管性痴呆 高血压脑病 脑动脉炎 其他动脉疾病 颅内静脉、静脉窦血栓形成 颅外段动、静脉疾病 脑血管的病理形态学 充血（动脉性，静脉性） 出血 缺血 动脉硬化（动脉粥样硬化，小动脉硬化） 血栓形成 栓塞 梗死 水肿 常见的可用外科手段处理的脑血管病 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 颅外供脑动脉病变引起的脑缺血、脑梗死 高血压性脑出血 烟雾病 颅内动静脉瘘 第一节 颅内动脉瘤 概念 先天发育缺陷、动脉硬化、外伤和感染等各种原因导致的颅内动脉壁的局限性扩张膨出称颅内动脉瘤 占自发性蛛网膜下腔出血的50% 40~60岁多见 多发生在Willis环及其主要分支上；前循环占85%，后循环占15% 多单发，多发者占15% 左右两侧发病率相近 分类 先天性～，最常见，占80%~90% 动脉硬化性～，占10%~18% 感染性～，占0.5%~2% 外伤性～，较少见，占0.5% 临床表现 局部症状：动眼神经瘫痪，偏头痛，单侧眼球突出，视野缺损 蛛网膜下腔出血症状：突发剧烈头痛、恶心呕吐，颈项强直，重者可有意识障碍 脑血管痉挛：脑缺血性梗死，脑水肿，颅内压增高，可表现各种脑功能障碍 诊断 自发性蛛网膜下腔出血（临床表现，腰穿，CT） DSA确诊，尽早实施 CTA，MRA的选用 无出血表现，影像检查发现的动脉瘤 病情分级 Ⅰ级：出血少，清醒，无神经功能障碍 Ⅱ级：出血少，清醒，有部分神经功能障碍 Ⅲ级：出血中等，嗜睡，有神经功能障碍 Ⅳ级：出血中等或严重，浅昏迷或昏迷， 有明显神经功能障碍，并逐渐加重 Ⅴ级：出血严重，深昏迷， 去大脑强直或呈濒死状态 治疗－策略 治疗目的 避免动脉瘤破裂或再次破裂；解除占位效应；改善临床症状，努力恢复已缺失的神经功能 治疗方法的选择 显微外科手术：瘤颈夹闭术；瘤壁加固术；动脉瘤孤立术 供瘤动脉结扎 介入栓塞动脉瘤 非手术治疗 手术时机的选择 5级分类的级别确定 脑血管痉挛存在与否 是否伴有颅内血肿 治疗－非手术治疗 绝对卧床休息 生活中避免血压和颅内压突然增高：情绪，通便 止血药的应用 防治脑水肿，降低颅内压：脱水剂，激素 防治脑血管痉挛：钙离子拮抗剂（尼莫地平） 适当降低血压：降压药物的应用 危重病人的特别护理与治疗 治疗－手术治疗 显微外科手术处理动脉瘤 瘤颈夹闭术 瘤壁加固术 动脉瘤孤立术 供瘤动脉结扎 介入栓塞动脉瘤 经左翼点入路，左后交通动脉瘤夹闭术 经纵裂入路，右胼周动脉动脉瘤夹闭术 第二节 脑动静脉畸形 脑血管畸形的分类 1966年McCormick报告，根据大宗尸检结果制定 动静脉畸形 海绵状血管瘤 静脉畸形 毛细血管扩张症 脑动静脉畸形的概念 为脑血管畸形中最多见的类型 为先天性脑血管发育异常，动静脉之间缺乏毛细血管，直接相连，形成短路 畸形团内静脉压力较高，易破裂出血 血流高速经过畸形团，形成对周围脑组织的盗血效应 占自发性蛛网膜下腔出血的6% 20~40岁多见 90%位于幕上 分类 按外形分类 海绵状 蔓状 按畸形团直径大小分类 小型：25mm以下 中型：25~50mm 大型：50~75mm 特大型：75mm以上 临床表现 出血 70%的病人以出血为首发症状 出血位于脑内或蛛网膜下腔 可反复发作 癫痫 30%的病人以癫痫为首发症状 局灶性癫痫有定位意义 头痛 60%的病人有长期头痛史 颅内杂音 局灶性神经功能缺失－盗血 诊断 蛛网膜下腔出血或脑出血、癫痫发作 CT、MRI、MRA、DSA 治疗－策略 最理想的：在不增加神经功能障碍的前体下，将畸形血管全切除 临床上有相当一部分病人做不到 对于复杂的脑血管畸形，血管内栓塞、立体定向放射外科及显微外科手术联合治疗可能是最佳方案 治疗方法 畸形血管切除 血肿清除 供血动脉结扎 介入栓塞 立体定向放射外科 注：NPPB 第三节 缺血性脑血管病 的外科防治 临床分型 短暂性脑缺血发作（TIA） 可逆性脑缺血发作（RIND） 进展性卒中（PS） 完全性卒中（CS） 临床表现 可出现各种各样的神经功能障碍 具体症状体征取决于 病变部位 缺血的快慢与程度 侧支供血的有无与程度 诊断 症状体征 头CT、MRI MRA、DSA 颈部颈动脉和椎动脉检查 目的：弄清缺血部位及原因 依此核定手术适应证 依此制定外科预案 缺血性脑血管疾病的外科诊断名词及手术名称 颈动脉狭窄－CEA或PTAs 椎动脉狭窄－PTAs 大脑中动脉闭塞－EC－ICBG 手术方法 颈动脉内膜切除术 颅外－颅