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肝 硬 化 四川大学华西医院消化内科 杨丽 副教授 目的要求 一、掌握本病的病因和发病原理和治疗原则 二、掌握门静脉肝硬化的临床表现和诊断要点 三、掌握本病的鉴别诊断和并发症及治疗原则 定 义 肝硬化（cirrhosis of liver）是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病 临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症 【病 因】 ① 病毒肝炎 ③ 胆汁淤积 ⑤ 血吸虫病 ⑦ 营养障碍 ⑨ 工业毒物或药物 ② 酒精中毒 ④ 循环障碍 ⑥ 代谢障碍 ⑧ 免疫紊乱 ⑩ 原因不明 【发 病 机 制】 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架 塌陷 再生结节形成：残成的肝细胞不沿支架排列、形成不规则结节的肝细胞团 自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，改建成为假小叶 严重的血液循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压 近年来对肝纤维化的形成有较为深入的研究 肝纤维组织形成增多、降解减少可导致肝纤 维化。早期可逆、晚期不可逆 【 病 理 】 小结节性肝硬化：直径C3-5mm, 1cm最常见 大结节性肝硬化：直径为1-3cm,最大5cm,为 大片肝坏死引起 大小结节混合型肝硬化：为两型混合,很常见 再生结节不明现性肝硬化：血吸虫性肝硬化 ① 小结节性 ② 大结节性 ③ 大小结节混合型 【临 床 分 类】 肝功能代偿期 失代偿期 但两期界限不清楚 一 、代 偿 期 症状较轻、缺乏特异性。患者早期乏力、食欲减退突出、可伴恶心、上腹隐痛、不适、腹泻 营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度肿大。肝功能检查正常或轻度异常 二 、失 代 偿 期 (一)肝功能减退的临床表现 全身症状:一般营养状态较差、消瘦、精神不振、衰弱。肝病面容、低热、夜盲、浮肿 消化道症状：厌食、 腹胀、恶心、呕吐、腹泻 出血倾向和贫血：鼻、牙龈、皮下、胃肠出血、贫血 内分泌紊乱：月经不调、闭经、不孕；睾丸萎缩、性机能不全。雌激素↑：肝掌、蜘蛛痣；醛固酮↑、抗利尿素↑水肿、腹水 (二) 门静脉高压症 脾大：轻→中度、部分重度；出血后诉缩小、脾亢 侧枝循环的建立和开放： ① 食道和胃底静脉曲张 ② 腹壁静脉曲张 ③ 痔静脉扩张 ④ 腹膜后吻合支曲张 腹 水 ① 门静脉压力增高：超过300mmH2O ② 低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时 ③ 淋巴液生成过多 ④ 继发性醛固酮过多致肾钠重吸收增加。 ⑤ 抗利尿激素分泌增多致钠的重吸收增加。 ⑥ 有效循环血容量不足:交感N↑、前列腺素 ↓心钠素↓激肽释放酶-激肽↓、导致肾血 流量↓ ● 腹水出现之前常有腹胀，大量腹水时腹部 膨隆，状如蛙腹 ● 部分患者伴有胸水,多见于右侧，系腹水通 过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致 肝硬化的临床体征 （三） 肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤 维化的程度有关 【 并 发 症 】 一、上消化道出血：静脉曲张破列出血（量较大、突然、休克）可诱发昏迷????????? ? 二、肝性脑病：最重的并发 三、感 染：肺炎、胆道感染、败血症 四、肝肾综合征：功能性肾衰 五、原发性肝癌：肝区痛、肝迅速肿大、包块、血性腹水 六、电解质和酸碱平衡紊乱 ① 低钠血症：原发性低钠：食少、利尿、大量 腹水 ② 低钾低氯血症和代谢性碱中毒：食少、利尿、 大量腹水、呕吐腹泻 七、肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张、低 氧血症组成的三联征 原发性肝癌 【实验室和其他检查】 一、血 常 规 三、肝功能试验 五、腹水检查 七、内镜检查 九、肝穿刺活组织检查 二、尿 常 规 四、免疫功能检查 六、影像学检查 八、腹腔镜检查 ??????????? ? 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 ① 有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 ② 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 ③ 肝脏质地坚硬有结节感 ④ 肝功能试验常有阳性发现 ⑤ 肝活组织检查见假小叶形成 二、鉴别诊断 （一）与表现为肝大的疾病鉴别:慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、肝吸虫病、肝包虫病、缩窄心包炎、代谢及血液病 （二）与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别: